CT及MRI在神經內科門診頭痛患者的流行病學研究中的應用價值

雷愛弟， 周衡

1.廈門市第五醫院 神經內科，福建 廈門 361100；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院 神經病學中心 神經感染與免疫科，北京 100050

引言

頭痛是神經內科患者最常見的主訴，準確的流行病學研究結果對于醫療衛生管理部門制定相關的防控政策、指導臨床醫師更有針對性地在門診、急診和病房開展醫療工作具有很大的指導意義。已有多個國家開展了針對大樣本人群進行的原發性頭痛的流行病學研究[1]。由于不同醫院的診斷手段及診斷水平不同，其研究結果存在一定的差異，本研究的目的在于遵循目前業內普遍應用的《國際頭痛疾患分類第二版》（International Classi?cation of Headache Disorders version 2, ICDH-II），以CT及MRI為主要輔助檢查診斷依據，并評價其在在神經內科門診頭痛患者的流行病學研究中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共5482例，均于2015年1月～2015年6月期間在天壇醫院神經內科門診以頭痛為主訴就診，且完成相關檢查后，經我院神經內科醫師主診、神經外科及心理科醫師會診，依據ICDH-II得到明確診斷。其中男性2333例（42.6%），女性3149例（57.4%）。年齡14～82歲，平均（45.8±11.6）歲，病程3 d～35年。

1.2 方法

每位患者均由掌握ICDH-II分類標準的神經內科醫師接診，詳細詢問病史，規范查體并完善診斷所需的各項相關檢查，對于部分患者，邀請神經外科等等相關科室會診，直至最終明確診斷。

1.3 統計學分析

所有數據經統計學軟件SPSS 18.0進行處理，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結果

本組患者中97.9%行頭顱CT檢查；1.3%行CTA檢查；81.1%行頭顱MRI檢查，其中72.8%的患者需在平掃MRI的基礎上疊加MRA、MRV、MRS或MRI增強等項目中的一項或幾項。所有行CTA及MRI檢查的患者先期均行頭顱CT平掃檢查（表1）。

表1 門診頭痛患者CT、MRI應用情況統計表

3384例（61.7%）行TCD檢查，162例（3.0%）行腰椎穿刺術及腦脊液相關實驗室檢查。依據以上臨床資料，對每一位入組患者進行頭痛的診斷及分類。其中，緣于精神疾病的頭痛的診斷，依據《美國精神疾病診斷與統計手冊》的標準。

本組患者中，原發性頭痛共3904例（71.2%），繼發性頭痛1067例（19.5%），其他頭痛511例（9.3%）（表2）。在性別構成方面，女性患者組中原發性頭痛患者的比例（75.0%）明顯高于男性患者組（66.1%），其差別具有統計學意義（P＜0.05）；在原發性頭痛中，偏頭痛（32.1%）和緊張性頭痛（24.5%）居于發病率的前兩位，顯著高于“叢集性頭痛和其他三叉自主神經性頭痛”及“其他原發性頭痛”，差異具有統計學意義（P＜0.05），將本組患者依據性別分組，亦得到同樣結論，即偏頭痛及緊張性頭痛發病率居前。在繼發性頭痛組中，緣于非血管性顱內病變的頭痛（5.7%）和緣于感染的頭痛（5.3%）發病率居前。

在繼發性頭痛患者組，緣于非血管性顱內病變的頭痛患者中，發現顱內原發腫瘤183例，惡性腫瘤顱內轉移27例，海綿竇綜合癥35例，炎性脫髓鞘病36例，肥厚性硬腦膜炎11例，良性高顱壓9例，低顱壓綜合癥10例。

在緣于感染的頭痛患者中，發現病毒性腦膜炎116例，細菌性腦膜炎52例，結核性腦膜炎8例，新型隱球菌性腦膜炎3例，病毒性腦炎12例，腦膿腫11例，腦囊蟲病87例，曼氏裂頭蚴病1例，包蟲病1例。

明確診斷之后，本組患者中，4974例（90.7%）于門診治療，508例（9.3%）患者住院治療，其中192例（3.5%）患者接受手術治療。

3 討論

在多個國家的相關研究中，頭痛均是患者到神經內科就診最常見的主訴，Wang等[3]在有關中國人群門診頭痛患者分型及臨床特征研究中，這一比例占到神經內科全部門診患者的19.5%。為了規范醫師對于頭痛的診斷，國際頭痛協會于2004年推出第二版國際頭痛疾患分類（ICDH-II），以此為基礎，醫學界開展了大量針對頭痛疾患的流行病學、病因學、診斷學及治療學研究[4]。

表2 門診頭痛患者病因分類及性別構成

根據ICDH-II，頭痛可以分為原發性頭痛、繼發性頭痛和其他頭痛3大類，在本研究中，原發性頭痛患者比例（71.2%）明顯高于其他兩類患者，這一點與美國Guerrero等[5]的研究結果非常接近（73.4%）。而在原發性頭痛患者中，偏頭痛與緊張性頭痛最為多見，國內外多項研究中，盡管排名先后有所不同，但偏頭痛與緊張性頭痛均居于原發性頭痛患者的前兩位[6-7]，在以急診患者為對象的研究中，盡管繼發性頭痛的比例高于原發性頭痛，偏頭痛與緊張性頭痛仍然占據相當大的比例[8-9]。因此，神經科醫生應該熟練掌握這兩種頭痛的診斷標準及治療方法。國內幾項針對頭痛的流行病學學研究分析了頭痛的病因構成，但未明確診斷依據及診斷手段[10-11]，而這恰恰是確診過程中非常重要的環節。

在繼發性頭痛中，相當一部分屬于危險性頭痛，其治療與其他頭痛明顯不同。如何從低危頭痛或良性頭痛中把這類頭痛迅速區分出來顯得尤為重要[12]。常見的引發危險性頭痛的疾病包括：中樞神經系統感染、腦實質及蛛網膜下腔出血、顱內腫瘤和顱內靜脈竇血栓等，所有這些疾病的診斷均需要借助CT和MRI等影像學技術的支持[13]。動態磁敏感對比增強MRI、動態對比增強MRI[14]、磁共振血管成像、磁共振靜脈成像、磁共振波譜[15-16]等非常規影像學檢查手段有助于繼發性頭痛的病因診斷。本組患者中，CT檢查的完成率達到97.9%，MRI檢查完成率達到81.1%，明顯高于國內外已有的相關研究[17-18]。提高了患者診斷及流行病學研究的準確性。

在提高神經影像學檢查完成率的同時，亦應該避免過度檢查。這一點對于青少年和孕婦尤其重要[19-20]。在ICDH-II中，提出了以下需要警惕的情況：① 突然發生的頭痛；② 逐漸加重的頭痛；③ 伴有系統性病變征象的頭痛；④ 患者出現神經系統局灶性體征和癥狀、認知障礙、視乳頭水腫；⑤ 由咳嗽、用力、Valsava動作誘發的頭痛；⑥ 妊娠期或產后頭痛；⑦ 癌癥患者或AIDS患者出現新發頭痛；⑧ 50歲后新發頭痛。患者如果出現以上情況，應進一步行神經影像學及腰穿檢查以明確診斷[21-22]。

本研究提示，繼發性頭痛患者在全部門診頭痛患者中占19.5%，相關研究亦認為，與原發性頭痛相比，繼發性頭痛發病率較低[22]，但其治療手段與原發性頭痛存在很大差別，本組患者中住院治療的508例均是繼發性頭痛患者，其中相當的部分接受了手術治療（192例，3.5%）。在門診的繼發性頭痛患者中，緣于非血管性顱內病變的頭痛和緣于感染的頭痛最為多見，其中顱內原發性腫瘤、惡性腫瘤顱內轉移、良性高顱壓、腦膿腫、曼氏裂頭蚴等病變均可能以頭痛為單一主訴，而一旦確診之后，則需要給予外科手術或放療、化療等非神經內科治療手段，因此，及時地對這部分患者做出準確的診斷至為重要。國外曾有研究因頭痛患者CT或MRI篩查陽性率較低而質疑其應用價值[23]，但我們認為這種看法存在片面性，從有效的鑒別繼發性頭痛繼而發現危險性頭痛的角度出發，應突出以CT及磁共振為代表的神經影像學檢查的重要地位[24]。

4 結論

在神經內科頭痛患者的流行病學研究中，應充分突出CT、MRI等神經影像學技術的重要性，以期提高研究的準確性。

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