模擬培訓在急診中心靜脈置管培訓中的應用

劉安雷，劉聚源，徐 軍，劉繼海， 朱華棟，于學忠*

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 急診科, 北京 100730; 2.北京醫院 醫院感染管理處, 北京 100730)

中心靜脈置管術(central venous cathertrization，CVC)是急危重癥領域常用的搶救技術，包括：頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管3種，也是急診住院醫師規范化培訓中的必備技術之一[1]。臨床實踐中，CVC技術往往因技術要點多、操作較復雜和并發癥多，往往給住院醫師的早期操作帶來困難，有效的培訓手段尤為重要。傳統的培訓辦法包括講課、帶教和指導等，但仍面臨初次操作成功率低、操作時間長和并發癥多等難題。近年急診科推出了CVC模擬操作培訓課程，通過對急診住院醫師的全方位、多元化培訓，力圖比較傳統培訓與模擬培訓的效果，找出更有利于急診住院醫師掌握CVC技術的辦法。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年5月1日至2017年5月1日，選取40名某教學醫院急診科輪轉的醫師，納入標準：納入規范化培訓的住院醫師、研究生和進修醫師，排除標準：學員以往獨立完成過CVC操作，經過其他方式的CVC操作培訓。隨機分為傳統培訓組20人(完成18人)和模擬培訓組20人(完成19人)，分別進行培訓。兩組學員基本資料見表1。

表1 兩組學員一般情況Table 1 Demographic data between the two groups

TG.傳統組; SG.模擬組.

1.2 方法

1.2.1 中心靜脈置管方法:均采用改良Seldinger技術盲穿置管，選取不存在嚴重凝血異常、頸內靜脈血栓和靜脈炎等穿刺禁忌的患者，取仰臥位，頭向對側旋轉以暴露胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭構成的三角定點，常規消毒鋪巾，利多卡因局麻，保護頸內動脈，三角頂點進針，穿刺時針體與皮膚呈45°角，進入靜脈后有突破感，注射器回抽暗紅色血提示穿刺成功，進入導絲后沿導絲置管，縫合后肝素封管。

1.2.2 傳統培訓：科室集中CVC操作講座,(內容包括技術要領、并發癥預防等)；觀摩真實操作二例；高年資醫師指導穿刺二例。

1.2.3 模擬培訓：觀看科室制作的CVC培訓視頻(包括3D解剖動畫、分解穿刺針、3D動畫動態演示操作要領及并發癥模擬、講解技術要領及并發癥的預防)；介紹自制CVC模型使用方法及超聲定位方法；通過反復模型操作掌握超聲定位深靜脈血管要領及CVC操作技術。

1.2.4 經過2種不同培訓后，每個學員獨立完成一例頸內靜脈置管術，術后填寫操作調查表。

1.3 評價指標

2組穿刺成功率、總操作時間、試穿刺次數和并發癥發生率等。

1.4 統計學分析

2 結果

模擬組穿刺成功率明顯高于傳統組，操作時間明顯短于傳統組，試穿次數方面模擬組與傳統組相比明顯減少，此外，模擬組穿刺并發癥發生率明顯低于傳統組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組培訓方式成功率、操作時長、試穿次數和并發癥發生率比較

TG.傳統組; SG.模擬組;*P<0.05與TG比較.

3 討論

中心靜脈置管(CVC)是危重癥領域最常見操作技術之一，掌握適應證、并發癥和無菌原則至關重要，亦是急診住院醫師規范化培訓的重要環節。醫師學員因初次操作不適應，有可能導致致命性并發癥，感染、氣胸、誤穿動脈、靜脈血栓和出血等[2]，加強培訓可以增加醫師信心、經驗和降低并發癥發生[3]。穿刺者自信心是穿刺成敗的關鍵因素，通過模擬培訓熟練操作流程、了解操作材料的工作原理可以增加信心，提高成功率[4]，以往研究表明，試穿次數的增加可以大大增加機械并發癥的發生，包括氣胸、動脈穿刺等，頸內靜脈穿刺氣胸發生率在0.2%，誤穿動脈9.4%[5]，因此控制試穿次數也是檢驗學員培訓效果的重要指標之一。

迄今為止，模擬培訓已經被廣泛應用于醫學教育領域，其優勢是通過多種方式強化知識結構、熟悉操作流程和提供自由安全的操作機會。醫院模擬培訓中心在腔鏡手術、內鏡模擬和高級心肺復蘇技術(ACLS)模擬學習等方面已經取得了良好的效果。研究意在探索模擬培訓在CVC培訓中的效果，從而擴展模擬培訓課程內容，包括CVC技術和超聲引導穿刺技術，比較與傳統培訓的效果。

研究描述了模擬學習模型，創造自由練習操作機會，更詳細的分解講述中心靜脈穿刺技術的細節流程，并通過模擬模型反復練習，結果顯示模擬培訓組單次穿刺成功率明顯高于傳統組，并且模擬組與傳統組相比穿刺時間短、試穿次數少和穿刺并發癥少，有效的降低了血腫、氣胸和導管相關血流感染等并發癥的發生。

仍有研究針對超聲引導降低穿刺并發癥發生，并通過擴大無菌操作范圍、洗必泰的應用以及加強護士無菌操作培訓降低導管相關感染發生率，今后可借鑒以往研究開展更深入的培訓，優化CVC操作培訓流程，進一步提高臨床診療質量，從而提高急診住院醫師規范化培訓的效率和效果。

[1] Parienti JJ, Mongardon N, Megarbane B,etal. Intrava-scular complications of central venous catheterization by insertion site[J].New Engl J Med,2015,373: 1220- 1229. doi:10.1056/NEJMoa1500964.

[2] Hashemzadeh K, Ghotaslou R, Dehdilani M. Intravascular catheter colonization and related bloodstream infection in the heart surgery intensive care unit[J].Saudi Med J,2008,29: 1018- 1023.

[3] Ouriel K. Preventing complications of central venous catheterization[J].New Engl J Med,2003, 348: 2684- 2686.

[4] Wrede C, Wyrwich W, Gries A. Continuing education concepts in clinical emergency medicine[J]. Notfall Rettungsmed,2016,19: 533- 539.

[5] Kim M, Kwon H, Hong SK,etal. Surgical treatment of central venous catheter related septic deep venous thrombosis[J].Eur J Vasc Endovasc,2015,49: 670- 675. doi:10.1016/j.ejvs.2015.01.023.