醫(yī)學重點學科評估實踐及啟示

馬福軍 楊永學 王霞 劉天江 雷建國

作為醫(yī)院的基本構(gòu)成單位，學科的建設(shè)和發(fā)展成為醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，學科成為人才培養(yǎng)的平臺，重點學科是醫(yī)院的核心力量已經(jīng)成為醫(yī)院管理界的共識[1-3]。四川省衛(wèi)計委于2017年公布了最新的重點學科評估標準（《四川省醫(yī)學重點學科（實驗室）及重點?？平ㄔO(shè)項目評估體系》，下簡稱《評估標準》）[4]。評估標準是學科建設(shè)的前提，為學科建設(shè)搭建了整體框架，為學科發(fā)展指明了方向，是各家醫(yī)院都非常重視的內(nèi)容。我院根據(jù)評估標準對全院學科進行摸底調(diào)查，了解醫(yī)院學科的家底，解讀評估標準一級指標間的相互關(guān)系，體會評估標準關(guān)注重點，理清評估標準的脈絡(luò)，以期為學科建設(shè)提供依據(jù)，為同類醫(yī)院的學科評估提供依據(jù)。

1 《評估標準》解讀

對《評估標準》的解讀有利于理解四川省重點?？平ㄔO(shè)的思路和重點，也有利于我們遴選重點學科，從而更好的進行重點學科建設(shè)。

1.1 評估指標及其相互關(guān)系

《評估標準》有7個一級指標，分別為：研究能力、業(yè)務(wù)技術(shù)、人才梯隊、學術(shù)活動、教育培訓、社會責任、項目管理，總分1 400分。按照一級指標占學科總分的比重排序，學科的研究能力是最重要的，占了總分的近1/3，其次是人才梯隊建設(shè)和業(yè)務(wù)技術(shù)，分別占總分的18%和16%，排第4位的是項目管理能力，占14%，第5和第6是教學能力和學術(shù)活動，分別占12%和8%，最后是社會責任占4%。而這7個指標當中人才是絕對核心內(nèi)容，除項目管理外的其他6個指標都與其有關(guān)，可以說重點學科建設(shè)就是以人才建設(shè)為根本。這6個指標當中學術(shù)活動和教學能力是培養(yǎng)和塑造人才的，人才梯隊是建設(shè)團隊的，研究能力和業(yè)務(wù)技術(shù)是人才建設(shè)的成果。項目管理能力是醫(yī)院的組織管理能力和科室自身的學科建設(shè)能力的體現(xiàn)。7個一級指標之間相互作用，構(gòu)成有機整體。

每個一級指標又有2～3個二級指標，共有17個二級指標。二級指標是對一級指標的進一步分解，在二級指標的基礎(chǔ)上分化出三級指標，共有71項三級指標，其中核心指標12項，核心指標要求，所有核心指標必須有10個以上得分才能進入重點學科評審環(huán)節(jié)。所有三級指標中有65項是硬性指標，即可以用有或者無回答的指標，占總數(shù)的82%，另有8%是無法量化的指標，比如，技術(shù)水平是否國內(nèi)（省內(nèi)、市內(nèi)）領(lǐng)先。

1.2 重點指標解讀

“研究能力”作為第1個一級指標，是人才建設(shè)的核心內(nèi)容，其3個二級指標：研究方向、學術(shù)成就、在研項目是決定整個評分標準的基石，這其中研究方向又是最重要的，也是其他2個二級指標的決定因素，有了研究方向，就可以申請相關(guān)科研課題，圍繞課題開展研究就能夠發(fā)表論文、著作、申請專利，申請成果鑒定，申報科技獎項，進行成果推廣；有了研究方向可以使繼教項目目的明確，做到有的放矢；有了研究方向就能更明確引入新技術(shù)，發(fā)展常規(guī)技術(shù)（即第2個一級指標“業(yè)務(wù)技術(shù)”）。在研究能力提高的基礎(chǔ)上，學術(shù)地位才能提高，才有資格成為學科帶頭人（即第3個一級指標“人才梯隊”）。后3個一級指標（即“學術(shù)活動”“教學能力”和“項目管理”）是前3個的補充，得分也較為容易。

根據(jù)評分標準，在建設(shè)學科的時候，我們可以循著這樣的思路：選擇研究方向開展課題研究取得成果推廣應(yīng)用，在這其中培養(yǎng)了人才，引進了新技術(shù)，最后學科得到發(fā)展壯大。另外一方面，也可以反過來，先引進人才帶來研究方向取得成果推廣應(yīng)用學科發(fā)展。從《評估標準》中我們看到了兩種不同的學科發(fā)展思路。

1.3 人才梯隊

另外，我們注意到人才對學科的重要作用，人才可以串起整個學科的重要得分點，比如，神經(jīng)外科宋偉正博士在科研課題、出國進修、博士、開展新技術(shù)、期刊論文、確定研究方向等多個方面都得分，對學科的充實和支撐作用非常明顯。藥劑科鄒劍也起到了同樣的作用，另外藥劑科的人才儲備也是非常值得借鑒的，藥劑科近年來大力引進碩士研究生，從根本上提高了科室的業(yè)務(wù)素質(zhì)，合理配置了人才結(jié)構(gòu)，科室整體素質(zhì)提高很快，學科發(fā)展有巨大潛力。病理科徐華主任，科研能力較強，但需要整合團隊的力量，做好學科建設(shè)。更進一步的，具備科研能力的臨床人才是學科建設(shè)的關(guān)鍵。如果根據(jù)科室人才儲備和梯隊建設(shè)排名的話，則順序會發(fā)生比較大的變化。

從此次評估的結(jié)果來看，醫(yī)院學科帶頭人普遍學術(shù)地位、科研論文都較欠缺，目前學科帶頭人只關(guān)注了技術(shù)，但技術(shù)水平也沒有達到應(yīng)有的高度，整個人才梯隊沒有形成。也沒有形成亞專業(yè)的發(fā)展及亞專業(yè)的人才培養(yǎng)機制。醫(yī)院的學科建設(shè)還處于初始階段，學科建設(shè)能力較弱，也從一個側(cè)面反映出人才對學科的巨大推動作用。

2 存在的問題

2.1 研究方向的問題

通過上面的分析我們看到研究方向是重點學科建設(shè)的第一環(huán)，也是至關(guān)重要的一環(huán)，沒有明確可行的研究方向，將會導(dǎo)致學科發(fā)展目標不清晰，定位不明確的問題，就會導(dǎo)致學科像無頭蒼蠅到處亂撞，最終導(dǎo)致學科無序發(fā)展，失去競爭力。

目前面臨的問題正是研究方向的問題，許多科室沒有研究方向，還有的科室把手術(shù)技術(shù)當做研究方向。這點在學科評估過程中是最為突出的問題。肝膽外科、胃腸外科、耳鼻喉科等就選擇一種手術(shù)當成研究方向；有的科室在選擇研究方向是把科研課題作為研究方向，比如藥劑科；有的科室則在選擇研究方向的時候，比較盲目，不切實際，未考慮科室是否有條件進行研究；還有些科室研究方向很模糊，沒有具體的內(nèi)容，顯得空洞，比如風濕血液科就選擇SLE、風濕作為研究方向；還有的科室則干脆沒有研究方向，比如肛腸科、急診科、檢驗科、核醫(yī)學科、眼科、胸外科等，這類科室占比例較大。只有少數(shù)科室有研究方向，且比較具體可行，比如神經(jīng)外科、消化內(nèi)科。這些問題也是我們進行學科建設(shè)中應(yīng)該重點關(guān)注的問題。

這也提示各科室在做好常見病多發(fā)病的診治同時，向縱深發(fā)展，發(fā)現(xiàn)新的增長點，新的需求，發(fā)展亞?？疲嗨伎肌⒍嗫偨Y(jié)，找到研究方向。是走“高大上”路線，還是接地氣路線，差異化發(fā)展，還是進入紅海一片，值得深思和下一番功夫?？剖以谶x擇研究方向的時候可以借助swot、pest分析法和波士頓矩陣等來分析[5-6]，確定研究方向和研究內(nèi)容。

2.2 在研課題的問題

科研課題是重點學科建設(shè)的主要抓手，做好了課題，就會產(chǎn)生研究成果，發(fā)表論文，申報獎勵，這些都是學科評審關(guān)注的重點，也是得分最多的點。另一方面，科室可以從在研課題上，聚焦研究方向，培養(yǎng)鍛煉研究人才。所以必須有效的促進在研課題的申報、研究和過程監(jiān)管[7]。

這方面的問題主要是，科室在按照評分標準評分時，只要有課題就加分。但實際上，有許多在研課題已經(jīng)超期未結(jié)題，有的甚至根本沒有開展，這類在研課題比較多。在申報重點學科時可以打分，但在實際中，這樣做有很多弊端。今后應(yīng)該加強這方面的管理，給在研課題負責人壓力，同時也要讓其看到研究的好處，兩方面結(jié)合使科研課題出更多的成果。

2.3 技術(shù)認定的問題

這主要是對新技術(shù)和常規(guī)技術(shù)所處的位置，但國內(nèi)先進、省內(nèi)領(lǐng)先、市內(nèi)領(lǐng)先等沒有一個具體的標準。因為沒有一個可量化的標準，所以有些科室在自評時會出現(xiàn)虛高的現(xiàn)象，有些科室則過于“低調(diào)”自評得分比較低。大多數(shù)科室都存在技術(shù)認定的問題。評價技術(shù)的先進水平，應(yīng)該以國家重點專科建設(shè)中相應(yīng)的技術(shù)作為標桿，還是應(yīng)該以技術(shù)的效果（開展例數(shù)、并發(fā)癥、治愈率以及技術(shù)使用在不同風險的人群等評價）作為標桿還不明確。另外內(nèi)科的技術(shù)又不同于外科技術(shù)，內(nèi)科的技術(shù)應(yīng)該是有技術(shù)含量的有創(chuàng)無創(chuàng)技術(shù)和疾病管理技術(shù)，不能將引進的新項目作為技術(shù)。這類的問題比較多，還不夠明確。這給學科的評估認定帶來了許多問題，如何客觀評價學科的業(yè)務(wù)技術(shù)是需要迫切解決的問題[8]。

一部分科室對于研究方向是否處于本學科前沿不清楚，對研究方向?qū)λ诘厥兄莸呢暙I和輻射范圍不了解。這類主觀性的評價，同技術(shù)的認定一樣，不好判定。

2.4 評價標準問題

《評分標準》存在重復(fù)計分的問題，另外，科研所在比例過大，有2/3的內(nèi)容都是科研相關(guān)的，而管理和技術(shù)的比重過小，即便涉及到的管理也是醫(yī)院層面的管理[9-10]，因此在評估時，科室管理相關(guān)的分都給了滿分，作為學科評價的標準有失偏頗。作為四川省的醫(yī)學重點專科評分標準，我們無法改變，但在我們自己的學科建設(shè)的實踐中，應(yīng)該重視疾病及學科管理，從而使學科能夠均衡發(fā)展，可持續(xù)發(fā)展。

3 對策及措施

學科評估是學科建設(shè)的第一步，對于學科本身，評估可以摸清學科家底，找準學科定位。對于醫(yī)院，評估可以對學科進行遴選，有針對性的進行學科建設(shè)[11]。目前醫(yī)院的學科建設(shè)尚處于起步階段，學科評估還處于摸索階段，評估標準仍待完善，評估機制有待建立[12]。這需要我們從以下幾個方面進行努力。

3.1 設(shè)計適合自己的評估系統(tǒng)

不同的學科評估標準會產(chǎn)生不一樣的學科排名。我們此次學科評估采用的標準為四川省的標準，這個標準是由四川省衛(wèi)計委科教處制訂，側(cè)重于學科的研究能力，業(yè)務(wù)技術(shù)比重較低（科研相關(guān)所在比重達到2/3，業(yè)務(wù)技術(shù)能力只占總分的不到1/5），而國家臨床重點?？茦藴适怯袊倚l(wèi)計委醫(yī)政司制訂，標準側(cè)重業(yè)務(wù)技術(shù)，而科研教學所占比重較輕。國家臨床重點專科標準分五個部分，實行量化千分制，其中“基礎(chǔ)條件”占100分，“醫(yī)療技術(shù)隊伍”占200分，“醫(yī)療服務(wù)能力與水平”占400分，“醫(yī)療質(zhì)量狀況”占200分，“科研與教學”占100分。研究與教學占總分的1/10，而醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容占3/5。無論是省上的標準還是國家標準，都側(cè)重一面，不能體現(xiàn)學科全面均衡發(fā)展，單純照搬標準，可能不利于學科全面發(fā)展。

因此結(jié)合國家臨床重點?？茦藴屎褪d重點學科（?？疲藴市枰贫ㄡt(yī)院學科評估標準：含學科管理、學科研究（科研、論文）、學科技術(shù)、學科質(zhì)量、學科人才、學科地位、學科教學交流等全面的評估體系，具有可操作性的、切合實際的指標體系。使學科得到全面均衡發(fā)展，使各學科真正成為區(qū)域的危急重癥的救治中心[3]。

3.2 實行動態(tài)組織管理和評估考核工作

成立學科評估小組，每年對學科組織指導(dǎo)和監(jiān)督管理，定期與各科相關(guān)人員進行溝通交流，根據(jù)建設(shè)和評估情況不斷完善評估體系，實行動態(tài)管理。評估標準在全院實行，評估工作即針對現(xiàn)有重點學科，也針對后備梯隊的學科。

3.3 建立激勵機制

發(fā)揮重點學科的標桿示范作用，即對重點學科在人、財、物等方面傾斜，加大對重點學科的投入和扶持力度，激發(fā)非重點學科建設(shè)學科的熱情。另外對重點學科設(shè)定達標線，對上線學科進行獎勵，對于沒上線學科進行警告、處罰等措施，實現(xiàn)學科能上能下的管理機制。

綜上所述，重點學科是醫(yī)院的核心競爭力，重點學科評估標準是引領(lǐng)學科進步的燈塔，為學科發(fā)展指明方向，是學科發(fā)展的前提和關(guān)鍵因素之一，我院通過四川省重點學科評估標準的實踐，發(fā)現(xiàn)了標準中存在技術(shù)認定缺乏客觀標準等問題，對這些問題，可以通過制定適合醫(yī)院自身的評估標準，動態(tài)評估考核，建立激勵機制等措施得到比較好的解決。