輸尿管軟鏡碎石術應用與發展探索

陸巍 毛宗福

泌尿系統結石是一種極為多發的疾病，我國泌尿系統結石的發病率呈現逐年上升趨勢，對患者的泌尿系統及腎臟功能都造成嚴重損害，嚴重影響我國居民的生命健康[1]。現階段微創手術是治療該病的主要方法。體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡碎石術（PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術都屬于微創手術范疇，但是PCNL還是會對患者造成一定損傷，ESWL雖然不會對患者造成任何損傷但是結石清除效果并不理想。且ESWL、PCNL兩種手術在適應證方面都有明顯的局限性[2]。輸尿管軟鏡碎石術極大的拓寬了適應證范圍，提升了治療效果。

1 輸尿管軟鏡碎石術的應用分析

1.1 輸尿管軟鏡碎石術在上尿路結石中的應用

上尿路結石就是腎和輸尿管結石，患者主要的臨床表現為肋脊角疼痛、腰腹部疼痛和尿頻、尿血、尿痛、惡心嘔吐等臨床癥狀。該病主要發生于20～50歲的人群當中，以青壯年及中年人當中，且男性的發病率普遍高于女性。男性和女性發病的高峰期各部相同，女性在30和55歲人群中多發，男性在35歲人群中多發[3]。引發上尿路結石的病因有很多，膀胱頸部病變、尿道梗阻、低血鉀都可能引發上尿路結石。該病的治療方法有很多，主要包括藥物治療、開放手術治療、腹腔鏡下取石治療、微創手術治療等幾種方法。藥物治療的效果極其有限，一般僅應用于病情很輕或無法接受手術治療的患者。開放手術治療、腹腔鏡下取石治療均會對患者造成一定的手術創傷，現階段較少應用。ESWL、PCNL兩種微創手術是應用較多的兩種治療方法。

1964年輸尿管軟鏡開始應用于臨床治療當中[4]，隨著醫療設備的不斷更新和醫療技術水平的不斷提升，輸尿管軟鏡不斷更新，輸尿管軟鏡碎石術開始應用于上尿路結石的治療當中。但是由于輸尿管軟鏡的技術并不成熟，其適應證范圍較為狹窄，對于上尿路結石的治療效果也并為得到普遍認可。隨后相關研究不斷深入，醫療器械不斷更新，近年來電子輸尿管軟鏡的應用更實現了對上尿路的無死角觀察，大大提升了對上尿路結石檢測的有效性，對于上尿路結石的治療效果大大提升。目前臨床上關于輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石效果的研究普遍認為該種治療方式對于2 cm以下的上尿路結石具有良好的治療效果[5]。在美國等一些發達國家已經將輸尿管軟鏡碎石術作為上尿路結石的首選治療方法[6]。

1.2 輸尿管軟鏡碎石術在腎盂結石中的應用

腎盂是腎臟的重要組成部分，其形狀呈囊狀，下段與輸尿管相通[7]。腎盂位于輸尿管的上狹位置。由于位置特殊，其治療難度很大，故腎盂結石一直是結石治療中的難點。在以往治療中我國主要采用重要排石、ESWL和開放手術、PCNL對患者進行治療。但是每種治療方法都有其自身的弊端[8]。中藥排石的適應證范圍很小，此種治療方法僅僅適用于直徑在1 cm以內形狀規范且表面光滑的小結石治療當中，對于結石較大、形狀不規范的患者幾乎沒有治療效果。另外該種治療方法雖然不會對患者造成任何損傷，但是起效較慢。ESWL治療起效快，操作簡單，但是由于該種手術的治療方法是在體外對腎盂內的結石進行瞄準擊碎，受皮膚及相應組織阻隔的影響，往往僅對于較大的結石能夠起到良好的擊碎效果，但是對于小結石卻很難擊碎[9]。另外此種治療方法擊碎后的結石碎片很難排出，往往會有部分結石碎片沉積在腎盂內，而沉積的腎盂結石可能會堵塞腎盂與輸尿管的連接位置，引發腎積水，對患者產生嚴重的不良影響。開放手術治療腎盂結石則會對患者造成嚴重的手術創傷，引發多種并發癥，影響患者的預后效果。PCNL治療也更適用于腎盂大結石，2016年歐洲有研究資料指出PCNL適用于治療2 cm以上的腎盂結石[10]。

隨著輸尿管鏡碎石術的應用，也拓寬了腎盂結石的治療方法。輸尿管鏡碎石術最初主要應用于上尿路結石的治療當中。由于腎盂位于輸尿管的上段，是腎臟與輸尿管的連接部分，如果采用輸尿管軟鏡碎石術進行治療往往需要經過很長的手術路徑，因此，普遍認為[11]對于腎盂結石患者采用輸尿管軟鏡碎石術治療患者的結石清除率很低，且容易引發撕裂輸尿管的危險。隨著輸尿管鏡的不斷更新，從硬鏡到軟鏡，相比于硬鏡而言，軟鏡具有良好的柔軟性，治療醫生可以根據實際需要對其進行調整以滿足不同位置結石治療的需求，對于小于2 cm的腎盂結石也具有良好的治療效果。在治療當中配合使用輸尿管硬鏡更能有效提升結石清除率。近年來輸尿管軟鏡開始應用于腎盞結石的治療當中。眾多國內外研究資料都對其可行性做了研究分析，國外相關報道指出輸尿管軟鏡碎石術治療腎盂結石的結石清除率為35%～87%[12]。焦方東等[13]研究者曾對輸尿管軟鏡碎石術在腎盂結石患者治療中的應用價值進行系統性的研究分析提出輸尿管軟鏡聯合硬鏡對腎盂結石患者進行治療其結石清除率可達到96.9%，進一步證實了輸尿管軟鏡碎石術在腎盂結石患者治療中的應用價值。輸尿管軟鏡碎石術的應用更加保證了腎盂結石治療的安全性、有效性。

2 輸尿管軟鏡碎石術的發展

2.1 輸尿管軟鏡碎石術的發展過程

輸尿管軟鏡最初應用于臨床當中是在1969年，Marshall報道指出使用9 F輸尿管鏡能對輸尿管結石進行有效探查[14]。1971年Takagi將8 F輸尿管鏡應用于患者的輸尿管及腎臟檢查當中[15]。這一時期的輸尿管鏡僅僅是輸尿管檢查的一種工具。隨著醫療水平的不斷提升，輸尿管軟鏡不斷更新。一方面管徑大小方面呈現多樣化發展趨勢，從最初的單一管徑發展為7.5～13 F多種管徑的輸尿管鏡，更能滿足不同檢查的需求，目前醫學界普遍認為7.5 F管徑的輸尿管鏡對患者的損傷最小，值得在臨床當中廣泛應用；另一方面輸尿管鏡由硬鏡到軟鏡，鏡體材質不斷發生變化。軟鏡相比于硬鏡有更高的柔韌度，能夠根據實際手術的操作需要對其進行彎曲以對輸尿管各個位置進行有效探查。Bagley曾對軟鏡與硬鏡的應用效果進行研究，他在研究中指出使用輸尿管軟鏡對患者進行檢查能夠有效降低操作難度[16]。Grasso曾通過實際研究指出彎曲度超過175°的輸尿管軟鏡能夠有效對患者的腎盞進行全方位探查，為相關疾病的診療提供科學指導[17]。在電子信息的影響下更靈敏的輸尿管軟鏡被研發并應用于臨床治療當中，觀察的清晰度、事業的開闊性都得到了很大改進，輸尿管軟鏡的工作系統也不斷更新，能夠根據實際手術需要自動調整操作，避免不良操作給患者造成嚴重的不良影響[18]。

2.2 輸尿管軟鏡碎石術的關注點

對于輸尿管軟鏡碎石術人們關注的熱點是該治療方式的適應證、結石清除率。并發癥及術后SIRS的發生率。

關于輸尿管軟鏡碎石術的結石清除率研究較多，此種手術方法的結石清除率也基本得到了一致認可。徐曉龍等[19]指出輸尿管軟鏡碎石術治療泌尿系統結石的結石清除率為85%以上，后來有研究指出該手術結石清除率高達95%[20]。近年來國外有報道[21-22]指出輸尿管軟鏡碎石術的結石清除率明顯高于ESWL、PCNL治療。近年來我國何朝輝，曾國華等[23]人也對輸尿管軟鏡碎石術的結石清除率進行了研究，均指出此種手術對于泌尿系統結石的清除率可達到90%以上。

至于輸尿管軟鏡碎石術的并發癥，普遍認為其并發癥發生率很低，最常見的并發癥為輸尿管損傷，一般不會引發嚴重的并發癥。手術過程中要保證手術操作的規范性，并根據患者的實際情況對患者做好充分的術前準備以防止術后發生SIRS。這樣就能有效降低手術風險，提升手術的安全性。

輸尿管軟鏡碎石術是治療泌尿系統結石的一種全新術式，目前關于該種手術方式的適應證范圍不斷擴大，但對于其具體適應證并沒有明確的規定。現階段的研究指出輸尿管軟鏡碎石術的適用范圍很廣，既包括常規的泌尿系統結石患者，也包括血友病合并腎結石患者、腎盞憩室結石患者、馬蹄腎結石患者、移植腎結石等特殊結石患者，更能應用于無法接受ESWL和開放手術、PCNL治療的患者和長期服用抗凝劑、肥胖、妊娠、兒童、老年、血管疾病、腎功能不全等特殊人群的治療當中。

3 總結

泌尿系統結石是一種極為多發的疾病，關于該病的治療方法有很多，但是各種傳統的治療方法都有其自身局限性。輸尿管軟鏡碎石術是治療泌尿系統結石的一種全新手術方式，具有微創、結石清除率高、并發癥少、適應證多、操作簡單等優勢，在很多發達國家已得到廣泛應用。近年來我國也加大了對輸尿管軟鏡碎石術的研究力度，但是現階段我國關于這一手術方式的相關研究還不夠健全，不能有效將其廣泛應用于臨床治療當中。相關研究者應不斷加大對其研究力度，推動其在臨床治療中的應用。