宮腔粘連患者的生育管理

周利鍇

（南寧市婦幼保健院，廣西 南寧 530011 ）

對于有生育要求的宮腔粘連患者，主要遵循預防粘連復發、改善宮腔正常解剖結構、促進子宮內膜再生等原則進行治療[1]。當前臨床主要通過宮腔鏡下粘連分解術（TCRA）治療宮腔粘連，尤其適用于輕中度宮腔粘連患者。通過一次TCRA手術可獲得理想宮腔形態及容量，且90%以上患者月經問題完全改善，但TCRA手術對重度粘連患者的干預效果并不理想。因此，對有生育要求的宮腔粘連患者而言，如何積極、有效地預防宮腔再次粘連是術后的關鍵所在，也是婦產科醫護人員重點關注問題。經臨床實踐研究表明[2]，放置宮內支架進行治療的同時給予雌激素進行聯合治療，可在一定程度上對新生子宮內膜產生刺激，促進內皮細胞的再生，并在子宮內膜層上形成功能性隔離層，最大限度降低術后宮腔粘連復發幾率。

1 IUA術后受孕方式的選擇

1.1 輕度IUA

1.1.1 臨床上對于卵巢功能正常、無不孕病史、月經規律的輕度宮腔粘連患者建議嘗試自然受孕1年。對于1年后仍未受孕患者處理原則與既往有不孕史宮腔粘連患者基本相同，積極對其進行一系列針對性檢查、治

療[3-4]。

1.1.2 對于年齡超過35歲，既往無不孕史，卵巢儲備功能明顯下降者嘗試自然受孕時間不應超過6個月。若嘗試自然受孕后6個月仍未受孕，則應盡快對其未孕原因進行評估，并通過輔助生殖治療技術（ART）積極處理[5]。若男方輕度弱精，而女方輸卵管通暢，建議進行宮腔內人工授精（IUI）治療，3～6個周期后觀察治療效果。若此時女方仍未順利受孕則進行體外受精（IVF）；若男方患重度少弱畸精癥，建議首選體外受精（IVF）治療[6-8]。

1.1.3 導致夫妻雙方不孕不育的原因并不一定僅是輕度宮腔粘連。因此，對于其他可能導致不孕的不良因素均應加強重視程度。導致女方不孕不育的主要原因如下：1.女方盆腔因素；2.女性排卵障礙；3.男性因素；4.原因不明。當前主要通過盆腔雙合診、男性精液常規、子宮輸卵管造影、卵巢儲備評估等方式篩查不孕不育病因[9]。

1.1.4 若女方除子宮腔不孕因素外，還伴有其他不孕因素，則應對其進行助孕治療。促排卵、人工授精、輸卵管整形、IVF-ET等均是當前臨床常用助孕治療方式[10]。

1.2 中、重度IUA

一般情況下，輔助生殖技術直接指征并不包括伴有中重度宮腔粘連患者不孕并不屬于輔助生殖技術的直接指征，采用輔助生殖技術進行助孕的基本前提是中、重度宮腔粘連患者同時伴有其他輔助生殖技術指征。相關研究表明，助孕結局與女性子宮內膜厚度具有高度相關性[11]。增殖晚期子宮內膜厚度達到7mm以上是該類患者的輔助生殖技術直接指征之一，此時可按常規流程對患者實施輔助生殖技術。在臨床實際工作中，若子宮內膜厚度超過6mm，IVF妊娠率達到67.70%；若子宮內膜厚度低于6mm，患者IVF妊娠率低至28.60%。從另一方面來說，一般術后中、重度IUA患者子宮內膜厚度也很難達到6mm以上。此外，由于子宮內膜受到不同程度的瘢痕化損傷，也在一定程度上增加修復難度。當前報道中子宮內膜厚度最低為3.7mm，因此，在實際工作中應遵循個體化原則開展生育管理工作，根據既往患者既往子宮內膜厚度選擇最佳胚胎移植時機。經過手術治療中、重度宮腔粘連患者子宮內膜腔厚度、形態均有所改善，但仍可能出現胎盤異常、反復種植失敗等不良現象。因此，應嚴格加強孕期管理，對胚胎生長、發育情況進行動態觀察，積極對產科并發癥進行相應處理[12-13]。

2 手術建議

2.1 對于既往有不孕史的宮腔粘連患者，應首先考慮行宮腔鏡下粘連分離術，則重點考慮其生育管理問題。臨床上通常提倡同時行宮腔鏡下粘連分離術與雙側輸卵管插管通液術，觀察患者輸卵管通暢情況。一般情況下輕度宮腔粘連者輸卵管較少被累及，而關于中、重度宮腔粘連患者是否合并輸卵管梗阻當前仍有爭議。本單位通過實施宮腔鏡檢查，結果顯示約8.7%出現中重度宮腔粘連合并輸卵管梗阻情況。

2.2 若宮腔粘連患者同時伴有不孕，TCRA術中應重點注意保護殘留子宮內膜。重度宮腔粘連患者嚴重匱乏殘留子宮內膜，即便通過手術治療在一定程度上改善子宮腔形態，仍會嚴重影響后續輔助生殖治療方案的順利實施[14]。

2.3 若宮腔疾病患者明確提出生育要求，除緊急搶救情況外，盡量不通過射頻消融、子宮動脈栓塞等方式進行止血，因由宮腔缺血導致的宮腔粘連難以治愈。

3 相關注意事項

3.1 在為中重度宮腔粘連患者制定胚胎移植方案時，應重點考慮女性高危妊娠風險，如胎盤面積、位置等，建議該類患者首選單胚胎移植，防止雙胎導致胎盤面積過大情況出現，積極預防一系列相關并發癥[15]。

3.2 建議采用外源性雌孕激素替代的人工周期對中重度宮腔粘連患者行凍胚移植，雌二醇劑量4～6mg/d。待患者內膜厚度達到最佳或排卵后給予孕酮加強黃體支持，盡可能促使患者獲得最佳內膜條件。

3.3 若夫妻雙方生育愿望并不強烈，如備孕二胎夫妻，建議通過期待治療進行干預，有研究表明[16]，在隨訪進行期待治療的患者7年間，有78%患者月經問題出現明顯改善，自然妊娠患者達到45.50%。

3.4 若宮腔粘連患者有復發性流產病史或反復種植失敗史，在常規進行宮腔鏡檢查、治療后，排除子宮解剖異常患者，備孕前均應嚴格進行系統化病因篩查，包括遺傳學、免疫、內分泌等篩查內容。對導致其復發性流產的原因進行綜合分析，并根據其具體情況及需求制定相應治療方案[17]。

3.5 當前已有大量研究表明[18]，宮腔鏡手術搔刮宮腔內膜可促進胚胎著床，因此，臨床上在安排宮腔粘連患者手術時機時，應將接近胚胎移植時間作為基本原則，一般在術后1～2個月內實施ET。

4 宮腔粘連患者生育管理

宮腔粘連患者治療的主要意義在于生育，該類患者經過手術治療后可明顯改善月經周期問題。從另一方面來說，該類患者有宮腔內膜血管稀少、局部纖維化、正常組織缺失等一系列不良問題，直接影響女性正常妊娠[19]。此外，在一定程度上增加妊娠后前置胎盤、胎盤植入等發生幾率，降低活產率及持續妊娠率，且宮腔粘連越緊密，活產率、妊娠率也越低。因此，宮腔粘連患者是高危妊娠人群，針對該類患者臨床上應不但加大孕期生育管理工作力度，選擇科學方式在合適的時機終止妊娠，防止出現圍生期大出血現象[20]。總而言之，需綜合考慮患者年齡、病史、有無器質性病變及卵巢功能等多方面因素選擇宮腔粘連術后生育方式的選擇，加強宮腔粘連患者的生育管理。