一例蛛網膜下腔出血患者非計劃性拔管的護理研究

張 婷，王 偉，趙麗君，邢倩倩，王 丹

（青島大學附屬醫院 ， 山東 青島 266000）

氣管插管非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管[1]。據文獻統計，UEX的發生率為0.3%一14.0%[2]。神經外科手術后呼吸衰竭的發生率較高 ,是圍手術期死亡的主要原因之一。及時有效的機械通氣治療能糾正腦組織缺氧及酸中毒,改善腦組織水腫 , 為術后病人恢復創造條件[3]。而非計劃性拔管可延長患者機械通氣時間、ICU停留時間、住院天數及增加死亡率[4]。因此，充分了解非計劃性拔管的原因，積極尋求有效的護理干預措施，制定相關管理制度，優化工作流程，以確保患者的安全，對ICU的護理工作有重要意義。現將個案報道如下：

一、事情經過

患者為59 歲中年男性，因蛛網膜下腔出血急診手術，術后為求進一步治療轉入ICU,夜間給予患者鎮靜鎮痛，減輕患者不適，維持RASS評分[5-6]-2～-3分。于次日清晨5點遵醫囑予患者脫機改氣管插管加導管吸氧5L/min，同時將患者的鎮靜和鎮痛藥物減量。患者手術效果較好，患者神志轉清，對氣管插管不耐受，極度躁動，RASS評分+3分，予患者心理護理后患者稍微平靜，但在管床護士護理其他患者時患者自行拔除氣管插管，遂立即通知醫師，遵醫囑予患者面罩吸氧10L/min，密切注意患者氧合，同時給予患者經口、鼻吸痰，患者氧合維持在98%以上，氧合穩定后逐漸降低氧流量，后改雙鼻導管3L/min，患者生命體征穩定。此次非計劃性拔管未對患者產生嚴重傷害，與患者家屬溝通后，家屬表示理解，后患者轉神經外科繼續治療。

二、原因分析

針對該患者出現的非計劃性脫管不良事件，采用頭腦風暴法[7]，分析原因如下并繪制魚骨圖[8]：

1、該患者為59歲中年男性，既往體健，術后對氣管插管極度不耐受，躁動明顯，RASS評分為+3分，成為此次非計劃性脫管的重要因素；

2、患者脫機后躁動明顯，護士未對患者實施有效的約束，是引起此次非計劃性脫管的重要因素；

3、護士對患者的心理護理缺乏針對性，同時未講明出現脫管的利害關系，患者對氣管插管的重要性不能完全知曉；

4、護士給患者停用鎮靜鎮痛后脫機，患者出現躁動，為保證患者安全，可適當再給予患者鎮靜鎮痛，尤其是鎮痛，減輕患者的不適，同時不會影響患者的自主呼吸，以患者的安全作為出發點，最大化保護患者安全；

5、患者脫機后躁動，護士未加強巡視，未能及時發現脫管的征兆，未能及時預防拔管事件的發生；

6、患者既往體健，雙肺既往無基礎疾病，術后符合拔管的指征，醫師對患者的治療過于保守，不敢于及時給予患者拔管，也是患者出現非計劃性脫管的重要因素；

三、PDCA循環[9]

P：

科室成立質量改進小組，啟動降低患者非計劃性脫管發生率的質量改進項目；

質量改進小組根據選擇的改進方案并結合現狀，設定患者非計劃性脫管率為質量監測指標，最終確定神經外科術后患者非計劃性脫管率改進目標值為0。

D：

1、預防：（加強培訓，強調預防的重要性）

①加強評估，對于患者病情允許，無基礎肺部疾病的術后患者及時拔除氣管插管，減輕患者不適，同時最大化的預防患者VAP的發生;

②護士對術后脫機躁動的患者必須嚴格約束，保證約束的有效性，在保證不引起患者肢體并發癥的前提下必須約束到位；

③患者脫機后躁動，護士應加強巡視，時刻有風險意識，及時發現脫管的前兆并及時制止；

④患者停用鎮靜鎮痛脫機后出現躁動可以再給予鎮靜鎮痛，尤其是鎮痛，減輕患者不適和疼痛同時不影響患者自主呼吸；

⑤給予患者加強心理護理，取得患者信任，給予患者健康宣教，告知其危險性及重要性，讓患者知曉利害關系，從而心理上有所認知；

⑥給予患者家屬提前進行溝通，取得家屬理解和信任，尤其在患者脫機后出現躁動時及時與患者家屬溝通，做好風險評估及可能因素，防止工作被動。

2、處理：

①患者一旦出現脫管事件應立即通知醫師，給予患者高流量吸氧，密切監測患者氧合，防止患者出現缺氧；

②如果患者氧合能夠維持，則逐漸降低氧流量，同時加強經口鼻吸痰，最大化的保護患者，防止二次插管；

③如果患者氧合不能維持，則立即準備氣管插管用物，配合醫師行氣管插管術，解決患者通氣問題，防止窒息，最大化減小對患者的傷害；

④無論患者是否再插管都應及時予家屬進行溝通，取得家屬理解和支持，防止糾紛的產生。

C：

此類腦科術后患者的非計劃性脫管發生率為零，患者術后明顯減輕不適和疼痛，取得預期效果，同時患者的滿意度提高。

A：

改進效果表明，新的管理流程具有可操作性和實際操作性，為此科室修訂預防腦科術后患者的非計劃性脫管的管理制度，優化工作流程。

四、工作流程：

蛛網膜下腔出血患者術后預防脫管事件的管理流程