新醫改背景下縣級公立醫院可持續發展的探討

張衛東 李聰

縣級公立醫院是我國開展農村醫療工作的基礎單位，加強縣級公立醫院的建設和發展實踐工作，是新醫改進程中一項極其重要的工作實踐內容。在醫療改革不斷深化的背景下，擔任基層醫院管理性崗位的相關工作人員，要切實基于戰略性發展的認知高度，切實針對我國政府在新醫改背景之下創立并且提出的各項新政策展開全面系統的研究分析。切實充分地改良完善基層醫院內部與新醫改工作實踐進程相互適應的體制機制，支持和確保我國基層醫院切實實現全區域醫療、特色醫療、人才強院、內涵發展、人本服務等具備充分差異化特質的戰略發展狀態控制目標，持續推動我國現代化發展進程，實現協調、健康、穩定且可持續的業務建設發展狀態[1-2]。

我院自2011年被列入全國311家縣級公立醫院改革試點醫院以來，通過高起點規劃，確立創建三級醫院目標，實施分步走戰略，興建新區醫院，改善診療環境，加大設備投入，要切實建構形成覆蓋我縣全地域性的影像、檢驗、病理、消毒供應，以及人員教育培訓“五大中心”，在硬件達標的基礎上，創造軟件發展平臺，建立中心實驗室、教學中心，完善績效考核方案，出臺多項激勵政策，加快人才引進和培養，通過醫聯體建設和分級診療的建立，使醫院得到快速、穩定、可持續發展的發展狀態。

1 當前縣級公立醫院面臨的困境

1.1 補償機制不夠健全

在新型醫療改革事業的具體化組織推進過程中，縣級公立醫院面臨著一系列困境：一方面，補償機制的建設進程并沒有跟上零差率的全面推進。雖然地方政府在醫療機構藥品收入方面按照5%的比例進行財政資金補償，但是與基層醫院實際面對的藥品收入數額水平還有差距，進而對基層醫院日常業務運行過程中實際獲取的綜合性經濟收益水平產生了影響和制約。另一方面，地方政府對公立醫院的基礎設施建設、大型設備購置、人才培養、離退休人員工資等方面的經濟資金投入數量不足。在現有的歷史發展背景之下，我國各級地方政府在財政資金要素支持水平方面依然存在局限性，在一定程度上無法有效地滿足縣級基層醫院業務經營性負債的全額償還與支持[3-4]。

1.2 民營醫院在真實市場環境中的競爭日趨激烈

在“新醫改”事業不斷演進背景之下，我國民營醫院逐步進入了快速穩定繁榮的實踐發展階段，在業務運行狀態層面具備充分靈活性。而公立醫院在實際開展的改革工作的具體化實踐進程中遭遇了多樣化的具體困難。面對民營醫院快速有序建設發展以及多元化競爭的客觀實踐局面，我國公立醫院也遇到了挑戰，應當在做好現有經營發展境況的調查評估工作環節基礎上，切實制定和踐行恰當合理的改良優化策略[5-6]。

1.3 群眾擇醫自由度太大

由于城鄉之間的醫療資源分布懸殊明顯，導致許多經濟條件好的患者稍有小病都奔向大城市的三甲醫院，找“專家”和“名醫”就診。并隨著我國全民醫保改革事業的逐步發展推進，患者借由對自身醫保卡的運用，能夠自由且隨意地到達任何醫保定點醫院就診，實現了對患者自身就醫選擇權的充分尊重。從而導致縣級公立醫院患者的流失。該種問題的發生，與我國現有醫療衛生服務資源在不同級別醫療單位之間的分布和配置不均衡有關，同時也與縣級醫療衛生服務單位優質醫療資源配備數量相對有限具備直接相關性。

2 縣級公立醫院可持續發展的措施

2.1 固本強基，增強醫院核心競爭能力

2.1.1 加強醫院軟硬件投入 首先是加大對醫院基礎設施、診療環境、診療設備等相關硬件設施上的投入力度，使其達到三級醫院標準。其次是圍繞學科建設、技術創新、人才培養等方面，推進“軟件”工程建設。

2.1.2 完善績效分配機制 對績效分配制度進行完善，將工作量、技術含量、風險程度、服務態度等作為分配要素，切實改善強化向著臨床一線、技術骨干，以及關鍵崗位工作人員傾斜的實踐力度，扎實且充分地保持和體現出高技術、高風險、高效率與高收入相協調的利益分配指導原則，合理設置利益分配檔次，切實調動和激發醫院內部所有在職一線工作人員的工作積極性和主動性。

2.2 資源下沉，有序實施分級診療制度

2.2.1 組建縣域“五大中心” 依托縣級公立醫院在人才、技術、設備等方面的優勢，對縣域影像、檢驗、病理、消毒供應和人員教育培訓實行中心化管理，建立形成以分工明確、信息互通、資源共享、協作互動為基本特點的新型服務實踐模式，避免重復投資建設、人力資源浪費和規范標準不一的現象，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解鄉鎮衛生院技術人才不足問題。

2.2.2 制定完善雙向轉診程序 通過健康宣教、社區義診、送醫下鄉等各種形式，進行政策宣傳，引導小病、慢病在基層，大病上轉到縣級醫院，疑難危重癥則通過互聯網連接上級醫院會診來解決。同時，醫院成立專門部門負責具體聯絡、對接工作，建立健全轉診指導目錄，暢通上下轉診渠道，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務，積極推動醫療資源合理配置和縱向流動。

2.3 聯強扶弱，加快推進醫療聯合體

2.3.1 加強與上級醫院的協作 縣級公立醫院當前要實現學科和技術能力的躍升只能借助三甲醫院的醫療資源，而主要方式則是與其建立緊密的協作關系。目前醫院與江蘇省人民醫院合作，成為了江蘇省人民醫院技術支持醫院，與東南大學附屬中大醫院、淮安市第二人民醫院建立了集團醫院。并與上海市第九人民醫院、上海交通大學附屬瑞金醫院、南京兒童醫院、南京市第一醫院等諸多三甲醫院都建立了廣泛的業務協作關系[7-8]。

2.3.2 采取“托管+醫聯體”模式 作為縣域醫療中心，除了把患者留下外，還肩負著輻射自身醫療資源的責任。在這一過程中，主要在于對下級醫院進行全面托管。目前醫院已托管區域內的管鎮衛生院、黃花塘衛生院，并與其他十幾家鄉鎮衛生醫院建立了廣泛的醫聯體協作關系。醫院通過信息系統對基層醫院實施教學、會診等一系列服務，同時借助醫學影像中心、臨床檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應中心以及技能培訓中心五大中心，與下屬醫聯體醫院實施資源共享[9-10]。

2.4 積極開拓市場經營空間，推動醫院健康持續發展

積極主動地挖掘和占領基層農村醫療市場發展進程中的制高點，下大力氣建設和發展基層農村的醫療衛生服務體系，不斷改良完善社區衛生事業的“六位一體”功能格局，堅持面向社會、面向家庭，功能完善、經濟有效等基本原則，以類型多樣的弱勢群體作為對象，積極發展老年醫學、臨終關懷等社區衛生服務，在建構雙向轉診制度背景之下，優化社區衛生服務事業的綜合性實踐發展水平，助力我國現代基層衛生事業的繁榮穩定發展[11-12]。