糖尿病相關編碼分析

陳筱婧

糖尿病作為我國慢病管理的重點，是以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起[1]。糖尿病是長期存在的高血糖，能導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙[2]。糖尿病的病因、并發癥不同，對于糖尿病編碼的準確性也有著更高的要求。隨著我國醫藥衛生制度改革的發展，疾病診斷相關分組付費DRGS疾病診斷相關分類不斷推進，疾病診斷編碼的準確性對保障醫療質量、提高醫療服務起到極其重要的作用[3-4]。現將通過對糖尿病編碼的不同分類總結，提高其實際應用中的準確性。

1 資料

對某三甲醫院2017年1月1日—12月31日出院病案進行回顧性分析。由電子病案系統檢索抽取主要診斷為糖尿病的病案共計685份，文章將對以上病案逐一分析首頁診斷編碼填寫是否準確。

2 方法

根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本（ICD-10）》，對糖尿病編碼規則進行系統分析，探討實際編碼過程中糖尿病的正確編碼方法。

2.1 糖尿病分型的疾病編碼

糖尿病可分為1型糖尿病，是由于胰島B細胞受到細胞介導的自身免疫性破壞，自身不能合成和分泌胰島素；2型糖尿病，有家族遺傳性，與HLA抗原頻率無關聯，與自身免疫反應無關聯，血清中不存在胰島細胞抗體及胰島素自身抗體[5]；妊娠期糖尿病，通常為妊娠中期或后期才發現的糖尿病[6]。在ICD-10編碼中，糖尿病分為五大類目：E10胰島素依賴性（1型）糖尿病、E11非胰島素依賴性（2型）糖尿病、E12營養不良型糖尿病、E13其他特指的糖尿病、E14未特指的糖尿病，其亞目軸心是糖尿病的臨床表現，共有10個亞目，是對并發癥及不伴并發癥的分類[7-8]。

2.2 糖尿病的并發癥

糖尿病亞目.0-.5是主要并發癥的分類，而.6則包括除了.0-.5外的所有特指并發癥。因此亞目.7的使用主要有兩種情況：其一是存在適合分類于.0-.5兩個或兩個以上的并發癥；其二是至少有一個適合分類于亞目上.0-.5的并發癥，同時存在有適合.6的并發癥提及[7]。

2.3 不分類于E10-E14的糖尿病

2.3.1 妊娠期糖尿病 根據妊娠之前發生的糖尿病、妊娠期發現的糖尿病，包括分娩期和產褥期，分類如下：

O24.0 原有的糖尿病，胰島素依賴型。

O24.1 原有的糖尿病，非胰島素依賴型。

O24.2 原有與營養不良有關的糖尿病。

O24.4 妊娠期間發生的糖尿病。

O24.9 妊娠期糖尿病，未特指。

2.3.2 新生兒糖尿病 是指出生后6個月內發生的糖尿病，由多種病因（異源）引起的一種內分泌-代謝障礙綜合征，分類如下：

P70.0 母親伴有妊娠糖尿病的嬰兒綜合征。

P70.1 糖尿病母親的嬰兒綜合征。

母親以前存在的糖尿病影響到胎兒或新生兒有低血糖癥。

P70.2 新生兒糖尿病。

P70.3 醫源性新生兒低血糖癥。

P70.4 其他新生兒低血糖癥。

短暫性新生兒低血糖癥。

2.3.3 進行血糖檢查 患者在住院期間進行糖耐量篩查，未發現指標異常的編碼為糖尿病特殊篩查Z13.1，發現糖耐量指標異常的編碼為R73.0。

2.4 ICD-10雙重分類在ICD-11中的編碼方法

亞目.2、.3、.4都是星劍號編碼，即雙重分類。ICD-10中使用雙重分類即用星劍號系統來描述病因和臨床表現，病因作為主要編碼，臨床表現作為附加編碼[9]。部分星劍號編碼在ICD-11中可以用后組配來實現，例如：1型糖尿病性白內障，在ICD10中是用星劍號編碼E11.3?，H28.0*來表示，在ICD-11中需要用5A10來表示病因—1型糖尿病，9B00.32來表示臨床表現—糖尿病性白內障[9]。

3 結果

3.1 糖尿病分型錯誤的糾正

抽取主要診斷為E14.-編碼的病案共58份，通過閱讀病案相關報告單以及與臨床醫師進行討論，確認55份病案未予以準確分型，其中42份為2型糖尿病，13份為1型糖尿病。可見在編碼員的實際操作中需與臨床醫師進行及時溝通，在病案中查找相關診斷依據，保證其準確分型[4，10]。

3.2 糖尿病并發癥的選擇

抽取主要診斷為.9的病案共68份，根據準確分析，有41份病案存在相關并發癥，但未予以準確編碼。.9是糖尿病未伴有并發癥，在準確分型的基礎上，如果患者僅有糖尿病伴隨單個并發癥，并將糖尿病或者因糖尿病引起的并發癥作為主要治療目的，則使用糖尿病伴隨并發癥作為主要診斷，而不能使用.9的編碼。

診斷.7的亞目表示多個并發癥，即患者同時有因糖尿病引起的多個并發癥，此時需要判斷住院期間主要治療何種并發癥。在選擇主要診斷時，可以根據患者的治療目的進行，如同時患有非依賴型（2型）糖尿病伴有視網膜病變，非依賴型（2型）糖尿病伴有腎病，患者的出院科室為腎內科，并且住院期間主要對腎病進行治療，此時應選擇非依賴型（2型）糖尿病伴有腎病作為主要診斷，E11.7作為可選擇的其他診斷編碼。如患者在住院期間，有多個糖尿病并發癥，且未以某個并發癥作為主要治療目的，此時可采用.7編碼作為主要診斷。例如患者出院科室為內分泌科，患有依賴型（1型）糖尿病伴有視網膜病變，依賴型（1型）糖尿病伴有腎病，此時未針對并發癥進行治療，則主要診斷選擇E10.7，相關并發癥作為其他診斷。

3 討論

文章通過對《疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本（ICD-10）》深入的學習，特別是針對糖尿病疾病相關編碼進行全面系統的分析，作出了比較完整的關于糖尿病編碼規則的總結。在編碼工作中，要注重理論知識和實際病案編碼工作相結合，編碼員要做到以下步驟：第一，應切實分清糖尿病分型，注意判斷病案首頁診斷填寫是否準確，如遇到分型不清的應當查閱病案予以判斷。第二，判斷是否有并發癥，如果所患疾病是糖尿病引起的并發癥，應當歸類于糖尿病并發癥的編碼亞目，進行雙重分類編碼。第三，根據患者住院期間的主要治療目的，正確選擇主要診斷。第四，要特別注意辨別診斷不分類于E10-E14的情況，如在產科或兒科的出院病案中，糖尿病的診斷要歸類于O24.-或者P70.-等。糖尿病作為臨床診斷中的常見病，其臨床診斷意義與編碼的分類擴展不能完全匹配，需要編碼員與臨床醫師進行有效溝通，幫助臨床醫師掌握糖尿病的編碼規則[11]。編碼員要不斷提高綜合素質，在學習臨床醫學知識的基礎上，在實際在工作過程中不斷總結編碼經驗，并且應當認真閱讀具體病案作出正確的分析，從而保障糖尿病診斷編碼的準確性，才能不斷更新滿足臨床科研檢索和醫療評價的要求，同時為疾病診斷相關分組付費提供準確的依據[12]。