術前MRI檢查對尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的應用價值

沈君怡 王卿煒

繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），是尿毒癥維持性血液透析治療患者常見的并發癥之一，可以引起心肌、造血系統、骨骼、皮膚、脂質代謝等多系統的疾病和癥狀[1]，臨床除血液透析及藥物治療外，對于少數內科治療無效的重度患者手術治療是安全可行的方法[2]。而術前影像學準確定位診斷對繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術治療具有重要意義，是手術成功的關鍵之一，因此研究收集9例尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進行手術治療患者的術前MRI影像進行回顧性分析，探討MRI平掃檢查方法對病變甲狀旁腺術前定位診斷的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2—11月于我院首次行甲狀旁腺全切除加自體前臂移植術的患者9例，其中男2例，女7例，年齡25～81歲，平均年齡（51.8±15.0）歲。所有患者均為確診尿毒癥并于我院規律行維持性血液透析治療的患者，根據病史及臨床生化檢查明確有繼發性甲狀旁腺功能亢進但是內科治療無效，發現繼發性甲狀旁腺功能亢進的時間為2個月～5年。所有患者術前均行MRI平掃檢查定位病變甲狀旁腺。

1.2 MRI檢查方法

所有患者均在SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5T超導磁共振成像系統下掃描，患者仰臥于掃描床，采用頸前線圈進行信號采集，進行T1WI橫軸位、冠狀位成像及T2WI橫軸位、冠狀位及矢狀位成像，T1WI均采用TSE序列，T2WI橫軸位采用Dixon序列，T2WI冠狀位及矢狀位采用Tirm序列，層厚4 mm，層間距0.4 mm，視野（FOV）200 mm×200 mm，矩陣 320×256。

1.3 MR圖像分析

由兩位影像主治醫師對MRI圖像進行分析和判斷，觀察甲狀腺旁表現為等T1或稍低T1信號，稍高T2或高T2信號的小結節，主要在雙側甲狀腺后方，氣管食管溝及頸總動脈旁或上縱隔之間異位甲狀旁腺可能部位尋找[3]，在多方位多序列仔細比對，記錄發現的病變甲狀旁腺的個數及位置。

1.4 統計學方法

數據分析使用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料采用（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均經手術和病理證實為甲狀旁腺增生，9例患者共發現增生甲狀旁腺34枚，其中左上8枚，左下9枚，右上8枚，右下9枚。檢出3枚者2例，檢出4枚者7例。病變甲狀旁腺單個最大者長徑2.5 cm，最小者長徑0.5 cm。其中5例患者合并結節性甲狀腺腫。

分析9例患者的MRI圖像總共診斷病變甲狀旁腺26枚，對病變甲狀旁腺的檢出敏感度為76.47%（26/34）。其中左上4枚，左下9枚，右上6枚，右下7枚，下甲狀旁腺檢出率88.89%（16/18），上甲狀旁腺檢出率62.50%（10/16），下甲狀旁腺檢出率比上甲狀旁腺檢出率高，對比差異無統計學意義，P＞0.05。漏診6例患者的8枚病變甲狀旁腺，漏診率為23.53%（8/34）。診斷6例患者同時存在甲狀腺內病變，其中1例誤診為甲狀腺內結節，后經術中觀察及病理診斷為甲狀旁腺增生，其余5例經病理診斷為結節性甲狀腺腫。

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進常見于尿毒癥血液維持性透析治療患者，隨著血液凈化技術的發展，維持性透析患者的存活時間延長，尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進成為困擾臨床醫師的一個重要問題。大多數患者通過血液透析調整血鈣、降低血磷、補充鈣制劑、應用活性維生素D及維生素D類似物等內科治療手段能有效改善貧血、脂質代謝紊亂等癥狀[4]。但是少數嚴重的藥物治療無效的繼發性甲狀旁腺功能亢進患者因多器官多系統損害長期遷延，致畸致殘，嚴重影響生活質量，往往造成患者和家庭在經濟和心理上的沉重負擔[5]。這類患者需要進行手術治療，臨床常用手術方式為甲狀旁腺全切除加自體前臂移植術[6]，術后可以改善患者鈣磷代謝，改善礦物質、骨代謝紊亂，增加骨量，降低骨折發生率[7]，還可以改善患者心臟結構和功能等[8]。

繼發性甲狀旁腺功能亢進手術治療成功的關鍵是真正做到甲狀旁腺的全切除，然而甲狀旁腺體積小，且多位于甲狀腺左右葉的后內側[9]，即使發生彌漫增生或形成結節狀增生術前臨床觸診仍然多數為陰性，術前只有通過影像學檢查初步判斷病變甲狀旁腺位置來提高手術成功率。所以手術前準確的影像學定位診斷對提高手術成功率有重要意義。

臨床常用的超聲、CT、MRI和放射核素顯像等多種影像檢查對繼發性甲狀旁腺功能亢進的術前定位定性均有輔助作用，但是也都有其局限性。有研究提出放射核素顯像作為定位甲狀旁腺增生的輔助檢查，具有不可替代的作用[10]，并且在多數大型三甲綜合醫院得到較普遍應用，但是在縣級及以下基層醫院往往缺乏放射核素顯像的檢查設備和檢查試劑，多數患者也因疾病或經濟等各種原因無法轉診上級醫院。尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者由于慢性腎衰竭，大多數無法進行CT增強檢查，只行CT平掃檢查軟組織對比效果不理想，可能導致甲狀腺旁的軟組織結節密度差異不大而出現甲狀旁腺與周圍血管、淋巴結等鑒別診斷的困難。超聲檢查快速實時、操作簡便而且費用低廉，廣泛應用于甲狀腺及甲狀旁腺病變的篩查和定位，但是多發甲狀腺結節、周圍血管及淋巴結、氣管食管溝肌肉等均存在干擾超聲波的可能[11]，使得超聲檢查漏診及誤診多見，并且超聲檢查無法為手術醫生提供直接客觀并明確的影像圖像。MRI多平面多方位檢查能清晰顯示病變甲狀旁腺與周圍組織的毗鄰關系，其中T1WI圖像能顯示良好解剖結構，可以為手術醫生提供客觀的三維立體圖像，提高術前甲狀旁腺定位的準確性；多序列成像尤其T2WI脂肪抑制圖像具有良好的軟組織對比，突出顯示稍高T2信號或高T2信號的病變甲狀旁腺，提高異常信號甲狀旁腺的檢出率；MRI對血管的流空效應彌補患者因腎功能不全無法行增強檢查的缺陷，容易鑒別區分小血管與病變甲狀旁腺[12]；MRI檢查還可以同時發現甲狀腺內病變，有利于醫生手術中同時處理甲狀腺及甲狀旁腺病變。該研究中MRI檢查對上、下甲狀旁腺檢出率差異無統計學意義，有可能是因為病例數較少導致的結果偏差；其中1例病理診斷為甲狀旁腺增生的患者術前誤診為甲狀腺內結節，術中觀察考慮結節緊貼甲狀腺被膜導致誤診。

綜上所述，術前MRI檢查對病變甲狀旁腺的敏感度較高，能較準確定位診斷甲狀旁腺增生，同時可以發現甲狀腺內結節，為手術醫生提供較多信息。因此，在基層醫院MRI平掃檢查是尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者手術前定位診斷的重要輔助檢查。

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