對中醫急診醫學教學的思考

100091中國中醫科學院西苑醫院急重癥教研室

急診醫學是新興的、多界面的臨床醫學專業學科，與臨床各專科既密切聯系，又有其自身獨特的理論體系。該學科的特點是高度時效性，即用最短的時間、最快捷有效的方法穩定病情，減輕痛苦，挽救患者生命。中醫急診醫學是在中醫理論指導下，運用辨證論治方法對急危重癥發生、發展變化規律和診療技術和救護措施進行研究的學科，不僅需要運用現代醫療技術和手段，而且體現中醫學臨床技術的最高水平。社會迫切要求從事中醫急危重癥專科的醫師具備縝密的急診臨床思維能力，融合多學科知識網絡體系，掌握先進監測手段和中西醫急救技術，進而形成一支反應速度快、應變能力強、知識全面和訓練有素的中西醫結合急救專業人才。因此，如何培養這種專業型復合型急救人才是中醫急診醫學持續發展不可或缺的基礎環節，目前已成為中醫急診教學領域不斷探索的關鍵問題。

借助北京市中醫管理局開展的中醫住院醫師規范化培訓三優教學團隊建設工作的契機，結合以往教學工作，談幾點自己對中醫急診教學工作的思考和體會。

班主任帶教制度，強調教學落實到人

針對培訓系列人員來自不同醫院、臨床層次參差不齊的情況，我們對每批次培訓人員設定班主任，一般由高年資并對教學工作有熱情的臨床醫生擔當，由他們安排學生在科室的理論課程和實踐課程的練習、答疑解惑和出科考試等一切學習任務。做到教學落實到人，盡量根據每位學生的要求進行針對性授課。同時，班主任能及時掌握參加培訓學生思想動態、了解他們的需求，使每個人都具有較好的歸屬感，從而加強培訓效果。

強化中醫診療特色，堅定運用中醫信念

中醫急診學在中醫學理論體系形成過程中具有重要地位，不僅具有自身獨特、完整的理論體系，而且積累了豐富的臨床經驗。無論是對急危重癥的認識、急救技術的應用，還是在中藥治療方面，中醫在急救醫學的發展史中都有不可磨滅的貢獻。早在《靈樞·厥病篇》中提出了“真心痛”的概念，對其預后的認識有“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”的描述。而在《醫學心悟》中對心痛和真心痛均做了介紹，這對現代臨床急診胸痛的鑒別診斷具有指導意義[1]。此外，《金匱要略》記載搶救猝死實施的胸外心臟按壓術就是現代心肺復蘇術的雛形[2]，《外臺秘要》中記載的導尿術也是一項中醫急救操作技術[3]。作為中醫第一步急救著作的《肘后備急方》中有以青蒿榨汁治療瘧疾的記錄，經過國人屠呦呦的研發得到世界公認。這些不斷努力讓人們重新認識到祖國傳統醫學的博大精深。然而，隨著現代急診醫學的迅速發展，西醫救治措施和急救技術設備充斥著大多數中醫院急診科，祖國醫學對急危重癥疾病的救治理念、操作手段和辨證論治未得到研習和傳承，使得部分學生對中醫急診喪失信心[4]。因此，需要我們從對中醫古籍的挖掘學習、新近編撰的中醫急救教材和現代著名醫家經驗總結中汲取經驗，結合中醫急救治療有效病例和疑難病案討論，強化以往所學基礎知識，同時找尋中醫中藥在治療過程的優勢和特點，拓展中醫望聞問切的視野，逐步建立學生對急救中藥制劑療效信心和急診中醫診療特色的認同感，進而樹立愿意為中醫急診事業貢獻力量的信念。

模擬教學分層應用模式，突出因人施教原則

美國醫學教育家G.Miller提出的評估臨床能力標準化的金字塔原理認為，醫學生學習過程中由知識積累到臨床實踐訓練的能力發展可分為4階段：最底層是專業理論知識，第二層是應用能力，第三層是操作表現，最頂端是真實工作環境中的實際表現[5]。在中醫急診教學中采用模擬教學分層應用模式對學生臨床實際工作能力進行考核評價。具體來講，對于不同學習層次的學生(本科生、研究生、規培住院醫師、進修醫師和高年資主治醫師)采取與之相對應的醫學模擬技術輔助臨床教學。例如，在理論學習階段，多采取書面、多媒體教材或視頻資料以及模擬人進行深靜脈置管或氣管插管操作。由理論階段上升至實踐階段，選擇標準化病人、心肺復蘇儀等進行模擬教學訓練。再如，針對實習第1個月，將學生安排至學校的臨床技能培訓中心，選擇模擬人進行包括針灸取穴、胸腹腔穿刺和胸外按壓的模擬培訓；而在實習第2個月，可模擬真實場景，對真實患者進行望聞問切、辨證論治和理法方藥的中醫處理，同時進行視觸叩聽、理化檢查分析和西醫藥物處理的測評，著重培養學生的急診臨床思維能力和實踐操作能力；臨床實習結束后，再對學生進行中西醫臨床理論知識的考核。通過這種模擬教學分層應用模式，保證具有不同背景的培訓學員(包括基礎參差不齊、臨床需求各異、所學專業不同、從事專業有別)在一定時間內掌握急診臨床工作的核心部分。

情景式教學模式，激發學習興趣和動機

傳統的課堂授課方式是以教師為主導，重視知識點的講授，這很難啟發學生主動思維、調動學習積極性，單純強調知識點的記憶，導致學生容易形成死記硬背的學習慣性，缺少創新意識和能力培養。同時，中醫急診學是一門強調理論與實踐相結合的臨床學科，培養學生的急診臨床思維能力和良好的動手能力就貫穿于整個的教學工作中。基于此，我們引入了情景式教學方法。情景式教學方法源于案例學習法，以案例為基本教材，將抽象的理論概念置于具體情況下加以闡述，讓學生嘗試在分析具體案例中獨立做出判斷和決策，培養學生運用所學理論解決實際問題能力的一種教學方法[6]。我們在課程設計中通過場景模擬、疾病模擬、臨床病例模擬等方式讓學生親身參與接診、查體、診斷和治療的每個環節，有意識地培養學生中醫臨床辨證思維觀，從而達到提高理論水平、操作技能、溝通技巧和團隊合作的目的。此外，我們還將各種操作中枯燥的知識點以視頻形式進行模擬以激發學生的學習熱情，通過對操作技術的適應證、禁忌證、操作步驟以及并發癥的處理等情況的展示，使學生在接觸病人前就已經熟悉并掌握，做到成竹在胸地進行每項操作，而不是盲目操作導致失敗而喪失信心。目前，中醫急診以中西醫結合并重，采用西醫辨病和中醫辨證相結合的方法，在救治過程中突出中醫特色，尤其在對內科急癥，如高熱、呼吸衰竭、抽搐、心力衰竭等方面治療。

中醫急診醫學是一個新興的醫學學科，中醫急診醫學教育在理論、方法、應用和評價方面也都處于起步階段。如何培養中醫急診學生，目前尚沒有系統規范的教學方法和培養途徑。通過北京市中醫醫療機構三優教學團隊建設的契機，從中醫急診住院醫師規范化培訓做起，在中醫急診教學的探索和嘗試中不斷完善我們的培訓體系。在這個過程中，教學相長，培養中醫急診人才的同時，打造我們的師資團隊，通過系統學習和不斷完善逐漸形成良好的教學團隊。