日間手術質量安全管理：上海市第一人民醫院的實踐

——沈 堅 吳恵靜 滕知軼

日間手術是指患者在入院前已完成前檢查，擇期入院當日手術，短期觀察后出院的手術模式。隨著快速康復理念的日益推廣以及麻醉及麻醉復蘇技術的日臻成熟，使過去需要較長時間住院的手術得以按日間手術模式完成。

上海市第一人民醫院是一所三級甲等綜合性醫院，2015年和2016年門急診量分別為356萬人次和377萬人次，手術人次分別為10.4萬人次和11萬人次。該院自2006年開始開展日間手術，手術科室涉及耳鼻喉頭頸外科、泌尿外科、創傷骨科、婦科、肝膽胰外科、胃腸外科、整形外科、血管外科等17個臨床科室。日間手術已經成為緩解“住院難、開刀遲、住院費用高”的新型解決辦法。

1 日間手術的發展歷史

1.1 國外發展歷史

1909年，James Nicoll首次報道了有關小兒日間手術(Ambulatory Surgery)的應用[1]。1995年由12個國家和地區共同組建了國際日手術聯盟(The International Association of Ambulatory Surgery,IAAS),進一步鞏固了日間手術的發展。目前歐美許多國家日間手術比例已經高達60%[2]，丹麥、瑞典國家日間手術比例甚至已經占到了所有擇期手術的80%[3]。

1.2 國內發展歷程

我國日間手術起步較晚，初期開展日間手術的醫院其目的是為了在現有規模下有效提高醫療效率，降低平均住院日。我國香港地區90年代就開始實施日間手術。武漢兒童醫院從2001年開始對兒童的4個病種實施日間手術。上海市第一人民醫院從2002年開始實施日間手術，上海仁濟醫院從2005年開始開展日間手術，北京同仁醫院和四川華西醫院均從2009年10月開始實施日間手術。目前部分日間手術開展較成熟的醫院日間手術占擇期手術比例已達25%左右。

2 日間手術質量和安全保障體系

該院根據自身發展需要及響應上級部門的號召，于2013年重新整合資源，成立了獨立運行的日間醫療部，床位達到了132張，獨立日間手術室11間。中心內設置了咨詢服務區、病房區、獨立的日間手術中心，獨立運作和管理，中心設主任1名，配有專職醫護人員和服務人員。

為了提高中心的運作能力，保障醫療質量與醫療安全，結合該院實際制定了日間手術制度與操作規范：(1)病房管理制度；(2)手術流程及準入標準；(3)醫療安全措施及應急預案；(4)隨訪管理制度；(5)績效分配制度；(6)人力資源管理制度；(7)麻醉規范；(8)質量管理制度。這些制度規范了日間醫療中心的工作流程，確保了醫療安全。

該院日間手術治療模式及各項標準的制定通過循證醫學驗證、專家組集體研究。在參考國內外醫院經驗的基礎上，以上海市申康醫院發展中心推薦的模式為依據，定期組織手術科室、護理團隊和麻醉團隊協商，討論解決實踐中碰到的各種問題；建立以臨床路徑為指南的標準診治流程，建立嚴格的準入制度、評估制度和主診醫生負責制等核心制度來保障日間手術質量。

2.1 準入制度

2.1.1 病種準入制度 日間手術對病種的選擇有著嚴格的準入指征，入選條件需符合：(1)術后出血風險小；(2)氣道受損風險小；(3)能快速恢復飲水、飲食；(4)術后疼痛可用口服鎮痛藥緩解；(5)無需術后特殊護理；(6)手術時間不超過2小時；(7)術后24～48小時內可離院[4]。

2.1.2 患者的選擇及醫護人員準入制度 適合日間手術的患者一般應符合以下條件：(1)年齡為3歲～75歲；(2)身體狀況按美國麻醉協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)標準為I級～II級，無嚴重的全身性疾病；(3)在本地有住所并有成人陪伴，有便捷的聯系方式；(4)符合各種手術的特殊要求[5]。

醫生、護士、麻醉師團隊的準入需高年資中級以上職稱，能夠開展日間手術的醫生要具有較高學科專業造詣以及豐富的臨床經驗，其不僅要技術過關，還應具備較強的溝通能力。

2.2 人員要求

日間醫療部實行科主任負責制，中心主任必須每天視察病房，配有兩名專職醫生管理日常事務。對全體醫護人員進行全方位的日間手術知識培訓，強化安全意識。日間病房24小時有專人值班，嚴密觀察病情發展，做到“早發現、早處理”，保障醫療安全。

2.3 日間手術麻醉安全性

日間手術的麻醉安全性非常重要，在術前訪視和評估中，麻醉醫生必須確保患者經過準確的篩選和評估，并且在手術前將評估結果告知患者及手術醫生。麻醉醫生需做好患者解釋和安慰工作，同時履行告知義務，簽署手術、麻醉知情同意書。日間手術常用的麻醉方式有監測下靜脈麻醉、椎管內麻醉和全身麻醉等方式。手術前要再次確認患者信息、手術部位的準確性和術前麻醉評估；出復蘇室前保障患者神智清晰、肌力恢復、生命體征正常；出院前醫生和護士聯合評估，包括生命體征、活動能力、惡心嘔吐和出血情況、疼痛耐受情況。日間手術麻醉的主要質量關注點：(1)合適的患者選擇，避免再入院及轉科；(2)早期識別及避免罕見嚴重并發癥；(3)減少副反應(術后惡心、嘔吐及疼痛)；(4)高效率，低費用。

2.4 建立有效的護患溝通

護士向患者或家屬解惑答疑、交待注意事項、服藥方法及出現不良反應的應對措施；指導患者術后正確觀察傷口，告知患者及家屬出現不良反應后的簡單處理方法；幫助患者預約術后復診等。

2.5 健康宣教及術后隨訪

日間手術非常注重環節管理，入院前需對患者進行術前健康教育。出院后對病人進行隨訪，根據病種和患者康復情況確定隨訪次數，每個患者至少接受3次主動電話隨訪，分別安排在術后24小時、術后3～7天和術后1個月，了解患者出院后的恢復情況，并給予相應的指導。同時開設24小時咨詢熱線電話，全天候接受患者及家屬的咨詢。

3 主要成效

該院開展日間手術工作以來，經過日間手術診治的患者數逐年增加，有效緩解了“入院難、手術待床時間長”的矛盾。 2016年日間手術人次達到21 820人次， 占全院同期住院手術人次的27%。經日間醫療部診治的患者，相同手術病種平均住院日從7.49天下降到1.64天，下降了5.85天；均次費用從22 969元下降到6 016元，下降了73.80%。2017年上半年日間手術人次11 548人次，手術量占全院同期住院手術人次的31.81%。經日間醫療部診治的患者，相同手術病種平均住院日從7.38天下降至1.59天，下降了5.79天；均

次費用從22 819元下降至6 274元，下降了72.50%。

4 總結

相關文獻數據表明，日間手術在減少患者住院費用、方便患者就診和緩解“看病難，看病貴”矛盾等方面收到了積極成效，是醫院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，能夠實現“患者滿意，醫院愿意，政府中意”，它符合醫患雙方的利益，具備廣闊的發展前景[6-7]。

最大程度地保障患者的醫療安全，是日間手術最重要的基本要素。該院針對日間手術采取一系列保障措施，縮短患者在院時間；降低平均住院費用，減輕患者經濟負擔；優化了醫院的醫療資源，為醫院病種結構調整創造了空間；提高了患者的滿意度，贏得了患者對日間手術的認可，使其主動配合，這有利于日間手術治療模式的推廣及普及。