門診電子病歷的實踐和思考*

——陳旻潔 沈 駿 朱 華 張斌淵 孫曉凡*

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄[1]。電子病歷是臨床業務數據的源頭，是醫院各部門之間信息交換的載體，在醫院信息化建設中占據重要地位[2]。1960年，美國麻省總醫院門診電子病歷系統開發完成并投入使用，是早期最著名的電子病歷系統[3]。國外研究表明，門診醫生使用先進的、結構化程度高的電子病歷，可以改善醫療質量，降低醫療成本[4]。與歐美發達國家相比，我國在電子病歷理論、技術研究與應用上存在較大差距[5]。我國大部分醫院僅限于使用住院電子病歷，門診電子病歷仍沿用手寫模式。門診病歷的要求、規范、使用習慣等與住院病歷有較大區別，將住院電子病歷模式應用到門診中，往往不能獲得理想結果[6-7]。本研究分析了上海某醫學院11家附屬醫院的門診電子病歷實施概況，并深入剖析了其中A院的實踐經驗，旨在為大型綜合性醫院門診電子病歷建設和發展提供參考與借鑒。

1 實施概況

本研究通過實地調研、半開放式調查問卷、知情人訪談等，分析了11家附屬醫院的門診電子病歷實施概況。其中，有10家為三級甲等醫院，1家為二級甲等醫院；有7家屬于綜合性醫院，4家屬于專科性醫院。門診電子病歷實施情況見表1。

在11家醫院門診電子病歷應用方面，二級醫院優于三級醫院，?？菩葬t院優于綜合性醫院。由于日均門診量大，且病種以及病歷系統復雜，門診電子病歷在三級綜合性醫院中實施阻力相對更大，多數醫院僅在少數科室開展零星試點。究其原因，由于門診繁忙，接診醫生習慣了邊問診邊快速手寫病歷，而門診電子病歷中結構化模塊等對醫生有更多限定，醫生容易產生抵觸情緒，進而影響門診電子病歷系統的應用推廣。

表1 11家附屬醫院門診電子病歷實施概況

醫院代號醫院等級醫院性質2016年門急診人次(萬)門診電子病歷開始時間(年)已應用門診電子病歷的臨床科室A三級甲等綜合4272016消化、心內、呼吸等20個科室B三級甲等綜合4272013口腔黏膜、口腔腫瘤C三級甲等綜合4112015全院D三級甲等綜合3942015耳鼻咽喉E三級甲等綜合3462016腫瘤F三級甲等綜合1312015眼、神內科G三級甲等?？?222015呼吸、中醫、皮膚、兒、眼、普外H三級甲等?？?562016五官、眼I三級甲等?？?272009產科J三級甲等?？?62015全院K二級甲等綜合2212013全院

2 實踐經驗

本研究選擇11家附屬醫院中的A院作為實例。該院門急診量常年位于上海市前列，20個臨床科室應用了門診電子病歷，2016年-2017年上半年共產生門診電子病歷115萬份。

2.1 評估并完善建立門診電子病歷的條件

自2012年起，該院大力開展門診信息化工作，門診醫生工作站升級到第5版，系統中診斷符合國際ICD-10標準，處方、檢驗、檢查及各專科門診治療基本實現了無紙化。為了保證醫生有更多精力投入門診核心診療工作，該院建立了以門診診區吧臺文員打印為主、患者自助打印為輔的模式，增設多位門診打印文員，自主研發自助門診病歷打印設備。同時，為滿足統一制式的門診電子病歷打印需求，將左右翻頁制式的自費患者就醫記錄冊逐漸過渡到和市醫保記錄冊同樣的制式(上下翻頁)。

2.2 設計符合門診診療思維的電子病歷系統

2.2.1 以醫生診療工作為核心 構建符合病歷規范且容易被門診一線醫生接受的門診電子病歷是關鍵。經過多輪頭腦風暴，確立了門診電子病歷建設理念和基本框架。電子病歷系統不再作為獨立系統存在，而是充分利用門診工作站中已有的診斷和醫囑功能，將門診工作站醫囑界面無縫嵌入門診電子病歷系統。將HIS、LIS、PACS等信息整合，集成相關CPOE信息，保證診斷、處方、檢驗、檢查、治療等信息的一致性和可復用性。一旦啟用門診電子病歷，醫生已經錄入過的信息將自動帶入門診病歷以及檢查/檢驗等申請單中。在病歷界面可以按照時間軸縱向展示當前與既往的檢驗檢查報告、門診及住院病歷，并提取到當前使用的系統，有效地提高了醫生的接診效率。經過多輪需求調研，系統逐步加入若干創新功能：(1)增加了醫囑便民提示信息。如“××檢查需要空腹在門診×樓抽血化驗，MRI在門診×樓登記處預約”，將和患者當前醫囑相關的導引信息打印在病歷上，提高了醫患溝通效率和患者滿意度。(2)嵌入電子化入院登記。規范入院排隊登記的同時讓病房可以導入門診病歷，實現了門診、住院病歷一體化。

2.2.2 建立體現個性化的病歷模板 該院門診電子病歷采用部分結構化、部分自由文本形式。門急診辦公室、信息中心以及各臨床科室信息員依據市病歷質控中心門診病歷質量考核要求以及不同臨床科室需求建立門診電子病歷模板。院級模板(初/復診)可供全院科室書寫病歷時調取，方便無特定需求的臨床科室使用?？剖夷０?初/復診)方便特定臨床科室的通用病種使用。科室-病種模板(初/復診)針對具體臨床科室的不同亞專業病種。復診代配藥模板方便醫生規范錄入復診患者家屬代配藥。為了提高病歷中自由文本的輸入速度，鼓勵醫生充分挖掘自定義引用段落功能。醫生可將主訴、現病史、既往史、查體等自由文本建立自定義引用段落使用，并可共享。為提高醫生醫囑錄入質量，推廣了醫囑診療包，醫生可根據不同病種，集合處方、化驗、檢查、治療，建立各類醫囑診療包，實現一鍵組合式開單。通過上述功能的配合使用，理想狀態下，伴隨著醫生接診、模板以及診療包調用，可完成門診電子病歷的大部分內容，接診醫生只需做簡單的個性操作即可完成一份規范、完整的門診電子病歷。為了讓醫生熟練掌握系統模板功能，該院提供了因科而宜、因人而宜的線上和線下培訓。信息中心提供全天候培訓及現場指導，且針對不同崗位的醫護人員其培訓側重點不同。

2.3 應用推廣門診電子病歷

為了消除門診醫生的抵觸情緒以及避免系統發生故障時影響大流量門診患者，該院在推行門診電子病歷過程中始終堅持非強制原則，并將門診醫生工作站設定為既能應用電子病歷又能獨立開具醫囑。在試點第一階段，該院選擇了乳腺外科、放射診療科等門診量與病種數相對偏少的科室。信息工程師24h堅守，發現問題及時處理；建立微信群，邀請門診接診醫生從模板優化、多系統交互、穩定性等方面提出可行建議。第二階段，加入神經內科試點。該科門診量和亞專業復診患者多，主要測試門診醫生應用各類模板的效果以及系統的穩定性。第三階段，加入門診量位居全院前列的消化科、心內科、呼吸科等，主要解決大流量高峰時的系統穩定性和現場病歷打印等候的瓶頸?？紤]到現場支持人力資源有限，第四批試點僅加入診區毗鄰已試點科室。

在各階段試點過程中，參與醫生發現門診電子病歷可以有效減輕手寫病歷負擔，復診速度明顯快于手寫，初診略快于手寫，且病歷質量明顯提高，保證了隨訪患者的連續性，有助于亞專業發展。雖然該院采取非強制使用策略，但醫生實際參與度較高，接近100%，且不斷有臨床科室主動提出加入試點，使病

歷系統在不斷磨合中持續改進。

3 結語

三級綜合性醫院門診繁忙、病種繁多、信息環境復雜，相比一、二級醫院或?？漆t院，推行門診電子病歷難度更大。但無論是分級診療區域醫療信息要求，亦或作為醫院信息評級的核心項目建設，三級綜合性醫院門診電子病歷廣泛應用將是大勢所趨。國外有研究證明，除技術因素外，組織中的領導力、內部良好的交流溝通以及組織營造信息友好的環境等都是不可或缺的因素[8]。本研究也證實，深入臨床一線，設計符合門診思維的電子病歷是成功實踐的有效路徑，且需要良好的組織規劃，取得醫護人員最大程度的配合，并在實踐中不斷磨合和優化。目前，門診電子病歷還有很多待完善的地方。隨著信息技術的飛速發展，如語音、圖像采集、指紋錄入識別、數字簽名技術、可信時間戳、云計算、物聯網、人工智能等，配合醫院良好的組織環境，門診電子病歷系統將有更廣闊的應用前景。