流程管理在日間手術(shù)收費中的應用

——張 敏 張 想 徐 燕

日間手術(shù)(ambulatory surgery)是指擇期手術(shù)患者，在完成術(shù)前檢查和手術(shù)預約的基礎上，在一個工作日內(nèi)入院、手術(shù)并在24h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[1]。中國近幾年來日間手術(shù)發(fā)展的勢頭十分迅猛，但由于起步較晚，目前日間手術(shù)醫(yī)療仍處于初級階段。患者滿意度是對日間手術(shù)醫(yī)療服務質(zhì)量的檢驗標準[2]，確保手術(shù)收費準確是提升患者滿意度的一個重要因素。流程管理(Process Management)是一種以端到端的卓越業(yè)務流程為中心，以持續(xù)提高組織業(yè)務效績?yōu)槟康牡南到y(tǒng)化方法[3]。提高工作效率和質(zhì)量的有效途徑就是優(yōu)化各個工作環(huán)節(jié)和流程[4]。通過流程管理，建立了富有成效的收費管理方式，效果顯著，現(xiàn)將方法及結(jié)果報告如下。

1 基本情況

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院為大型三級甲等綜合性醫(yī)院，東部院區(qū)于2013年成立日間手術(shù)中心，共有12間手術(shù)房間，其中有7間日間手術(shù)房間，承擔泌尿科、眼科、乳腺外科、普外科、婦科、骨科、整形外科、五官科等13個科室的手術(shù)任務，2016年手術(shù)量19 098 例，日均手術(shù)量80臺左右。護理人員26名，平均年齡29.08歲；主管護師2名，護師5名，護士19名。

2 實踐

2.1 造成手術(shù)收費錯誤的主要原因

該院手術(shù)收費包括手術(shù)費用及耗材費用兩部分，計費由巡回護士完成。分析2014年-2015年手術(shù)收費錯誤主要原因為：(1)手術(shù)中使用的高值耗材產(chǎn)品較多，巡回護士未仔細核對產(chǎn)品規(guī)格型號，錯收耗材費用；(2)日間手術(shù)的住院時間段分半日日間、當日出院、24H內(nèi)出院3種情況，發(fā)生的2起手術(shù)費用漏收均是因為患者提前出院，手術(shù)費用未及時錄入電腦；(3)財務科無法得知手術(shù)的具體情況，日間收費處核賬環(huán)節(jié)有缺陷，手術(shù)收費缺乏有效監(jiān)管；(4)兩年以下的輪轉(zhuǎn)護士有8位，年輕化尤為突出。年輕護士不熟悉工作流程，對手術(shù)方式不了解，對各種收費標準模糊，概念不清；(5)日間手術(shù)節(jié)奏快，護理人員工作繁忙，易于造成疏漏。

2.2 優(yōu)化日間手術(shù)收費流程

2.2.1 優(yōu)化高值耗材管理流程 手術(shù)室要求醫(yī)生將高值耗材的需求在電子手術(shù)通知單注明，物品管理員提前1天電話聯(lián)系主刀醫(yī)生，再次確認手術(shù)中的高值耗材需求。自行設計手術(shù)房間高值耗材使用登記表，包括名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、臺次、余量等信息。手術(shù)當日早晨，巡回護士與物品管理員雙人核對，拿取高值耗材并登記。要求巡回護士拆到手術(shù)臺后即在登記表上記錄數(shù)量并完成記費，電腦錄入后必須由洗手護士或手術(shù)醫(yī)生兩人核對，主刀醫(yī)生下臺后在計費單上簽字確認。術(shù)中如需添加物品，必須在使用登記表及庫房登記本上注明。手術(shù)結(jié)束，要求巡回護士和核賬員雙人核對剩余物品。高值庫房設基數(shù)，安裝監(jiān)控，物品管理員每日晨8:00前完成庫房盤查，以便能及時發(fā)現(xiàn)問題。

表1 2014年-2016手術(shù)收費錯誤例數(shù)比較

年份手術(shù)量(臺)手術(shù)費用漏收(例)手術(shù)費用錯誤(例)手術(shù)耗材漏收(例)耗材收費錯誤(例)收費錯誤率(%)2014年15 50615260.0902015年16 03312350.0682016年19 09801200.015*

注：P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義

2.2.2 優(yōu)化手術(shù)收費記費流程 優(yōu)化手術(shù)收費賬單，將常用耗材收費編碼及具體的規(guī)格型號做在1張收費單上，方便護士記費及核查。要求手術(shù)費由主刀醫(yī)生確認及簽字。該院手術(shù)收費采用電腦計費，建立常見的手術(shù)收費模版，將常用項目進行先后排序，并將計量單位統(tǒng)一改成0，要求巡回護士逐項錄入數(shù)量，并在手術(shù)結(jié)束后5分鐘內(nèi)完成收費，兩小時內(nèi)必須交于核賬人員審核。

2.2.3 加強核賬流程管理 科內(nèi)培訓專職核賬員，核賬員下班后由值班護士負責核賬工作，要求核賬員根據(jù)計費單及電腦內(nèi)計價內(nèi)容逐項核對各個項目并標注，發(fā)現(xiàn)有誤及時溝通解決；根據(jù)手術(shù)排班信息查對每一臺手術(shù)并標注，避免遺漏。

2.2.4 完善收費信息系統(tǒng) 增加手術(shù)費用“確認”功能鍵，即手術(shù)排班系統(tǒng)內(nèi)的患者必須由手術(shù)室點擊“出院確認”才能辦理出院手續(xù)，有效攔截提前辦理出院而手術(shù)室未完成核賬的情況。新舊流程圖對比詳見圖1、圖2。

圖1 舊收費流程圖

2.2.5 加強培訓及督查 對新進科室的護理人員進行日間手術(shù)室相關專科理論知識培訓，加強培訓和督導，由高年資護士進行一對一帶教。規(guī)定巡回護士必須由N1能級護士(手術(shù)室工作滿兩年以上)擔任，保證工作效率及準確率。

圖2 新收費流程圖

3 結(jié)果

通過優(yōu)化日間手術(shù)室的收費管理流程，2016年手術(shù)收費錯誤率明顯下降，發(fā)生的1例手術(shù)費用錯誤及2例手術(shù)耗材漏收均在核賬環(huán)節(jié)有效把控，未造成嚴重后果，與2014年及2015年相比，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

4 討論

日間手術(shù)的集中化管理模式可以大大提高醫(yī)療服務的效率，使醫(yī)療質(zhì)量與安全得以最大保障[5]。該院的日間手術(shù)的穩(wěn)步推進，使“仁濟模式”得到了進一步的推廣，起到了積極的引領和標桿作用。2016年日間手術(shù)占全院手術(shù)總量的40.5%， 其中Ⅲ、 Ⅳ級大手術(shù)比例提高到39.4%。日間手術(shù)格局進一步調(diào)整，新增半日日間模式。但是如何應對新形勢帶來的挑戰(zhàn)，確保每個環(huán)節(jié)的順暢，這對日間手術(shù)室的工作提出了更高的要求。優(yōu)化日間手術(shù)的收費管理流程，對于建立一個更加科學、規(guī)范、系統(tǒng)的日間工作流程具有重要作用。我國日間手術(shù)支付方式有多種，部分地區(qū)已在積極進行日間手術(shù)打包支付的嘗試[6]，但上海地區(qū)大部分醫(yī)院目前仍采用項目收費方式。如何保證在較短的時間內(nèi)，節(jié)約每一個環(huán)節(jié)的時間，準確、有序、高效地完成完成各項工作，改善患者的就醫(yī)體驗，該院的手術(shù)收費管理方式值得借鑒。