國外日間手術麻醉術前評估的新進展

——徐嘉瑩 宋鍇澄 易 杰 黃宇光

1 日間手術的發展現狀

根據國際日間手術學會(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)的定義，日間手術指患者入院、手術和出院在一個工作日內完成的手術，除外部醫師診所或醫院開展的門診手術[1]。由于日間手術的開展和當地醫療體制密切相關，不同國家對于時間的定義略有差異。美國和加拿大將術后住院不超過24小時的手術也納入日間手術范疇[2]。我國日間手術合作聯盟對日間手術的定義包含了“由于病情需要術后延期住院，住院總時間不超過48小時”的手術。日間手術雖然非常盛行，但它并不是一個嶄新的概念。自從1846年第一例麻醉手術出現伊始，患者快速恢復和術后避免住院一直是麻醉學科追求的最高目標。近一個多世紀以來，伴隨麻醉技術的發展，外科手術技術也不斷提高，手術時間大大縮短，出血量減少、術后傷口感染率大幅度降低，使得手術患者當日出院成為可能。而麻醉藥物的發展和麻醉技術的改進更是大大加速了日間手術的發展，包括短效麻醉藥如異丙酚和芬太尼的出現，超聲引導下區域阻滯技術的成熟和NSAIDs類輔助鎮痛藥物的應用等[3]。

由于醫療體制的差異，美國的日間手術占擇期手術比例較高，占比高達70%。2010年，美國政府頒布的平價醫療法案(Affordable Care Act)更是提出為額外3 200萬人口提供包括胃腸鏡檢查等的預防性醫療服務，這在政策層面促進了日間手術的發展。截止2014年，法國45%的手術采用日間手術模式進行，且法國衛生部期望該比例能逐步提高至60%[4]。我國的日間手術最早于2001年由武漢兒童醫院率先開展，至今遍布全國20余個城市，全國范圍內平均占擇期手術比例為20%～30%，仍有較大發展空間。

2 日間手術麻醉術前評估的時機演變

要妥善處理好日間手術中的術前和術中銜接問題，就必須重視麻醉術前評估的重要作用。進行日間手術的患者往往存在各種合并疾病，而未經病情優化處理即實施手術，會給患者帶來很大風險。麻醉術前門診有助于醫生全面收集患者信息，優化患者合并疾病，改善圍手術期患者轉歸，同時還有助于降低手術當日取消發生率[5-6]。中國作為發展中國家，與發達國家相比，由于預防醫療相對薄弱，患者前來手術時各類合并疾病控制不理想的比例更高。同為發展中國家，一項在印度進行的調查研究顯示，麻醉術前門診中6%的患者具有合并疾病，以心血管(45%)、內分泌疾病(18%)和呼吸系統疾病(5%)最為常見[7]。中國目前還沒有相關數據。但從我國的臨床經驗看，心腦血管疾病仍然是患者術前的主要合并疾病，且疾病治療不規范，缺乏相關檢查隨訪信息，用藥不規律或未遵醫囑停用相關藥物等屢見不鮮，亟待麻醉術前評估時進行優化和改善。

麻醉術前門診最早于1992年由美國斯坦福大學醫院率先開始實施[8]，經過了二十余年的逐步發展演變，其形式也發生了較大變化。要做好日間手術的術前麻醉評估工作，就必須回答好何時、何地、由誰(When, Where ,Who)進行評估的問題。針對麻醉術前評估應在何時進行的問題，美國麻醉醫師學會(ASA)術前評估工作組在2012年發表指南指出，對每一例手術患者，至少應在手術前對其進行一次評估，且必須在手術當日對其進行一次評估[9]。因此，根據麻醉醫生工作量和成本效益分析，術前評估時機問題實質上可以歸納為是否手術當日的一次評估即可，還是需要在術前對患者進行額外評估，什么樣的患者/手術類型可以從兩次及以上的術前評估中獲益。要回答這一問題，必須綜合考慮手術風險和患者合并疾病的嚴重程度。指南也指出，對于存在高危合并疾病的患者，應當在術前對患者進行額外評估，對于存在低危合并疾病但高危手術風險的患者，也應當在術前對患者進行額外評估，其中高危手術如大血管手術、開胸和開腹手術等。當低危合并疾病患者進行中低危手術時，則僅須手術當日進行評估即可[9]，如白內障手術、皮膚整形手術等。患者合并疾病和手術綜合風險評估可以參考美國外科學會的NSQIP風險計算器[10]或結合外科手術風險對患者進行RCRI指數[11]評估。對于接受非心臟手術患者的術前心臟評估，同樣應遵循上述方式對患者的主要心臟不良事件(major adverse cardiac event, MACE)進行風險分層[12]，并根據風險等級安排患者接受不同的術前心血管實驗室和影像學檢查，必要時先解決心臟問題再進行擇期手術。

3 日間手術麻醉術前評估的地點和人員演變

隨著以患者為中心理念的推進和移動醫療技術的發展，麻醉術前評估的地點不再局限于醫院或醫師診所。尤其對于一些覆蓋范圍廣泛的地區級綜合醫療機構，單純為了術前麻醉評估而讓患者從外地趕來，往往會增加患者的經濟負擔。研究證實，由經過專業培訓的人員進行術前初步電話評估，有助于提高患者的就診滿意度，而并不造成手術推遲或取消的發生率[13]。準確而高效的信息收集是術前評估工作中的重要組成部分。由于部分患者術前合并疾病較輕或較為穩定，如控制良好的高血壓和糖尿病等，并不需要術前入院干預治療，一些日間手術中心甚至設計研發了適合自身情況的電子化評估，如自動電話術前評估并打包完成所有術前準備醫療文書，或與患者的家庭醫生建立合作關系令其協助完成術前評估等[14]，極大地提高了工作效率，且手術當日取消率仍維持在較低水平(1%)。

除了麻醉術前評估的時間和地點外，評估人員也發生了較大變化，不再拘泥于由麻醉醫生開展評估。以美國為例，在醫療服務提供者高度細分的醫療體制條件下，很多日間手術中心的術前評估由執業護士(Nurse Practitioner, NP)或注冊護士(Registered Nurse, RN)負責執行，危重或疑難病例由麻醉醫生把關。手術患者在接受護士訪視前，首先會在外科門診經由外科醫生評估有無手術禁忌癥，因此進一步降低了護士工作的難度。初步研究顯示，術前評估由護士實施和由低年資非麻醉醫生實施相比，患者當日手術取消率、圍手術期并發癥發生率和患者滿意度等方面均不存在差異[15-16]。在麻醉醫生的監督下由執業護士負責麻醉術前評估，還有助于節約麻醉醫生人力，使更多麻醉醫生返回到手術室工作中[17]。這與美國高度發達的麻醉護士和鎮靜護士行業現狀有關。由于美國醫療服務提供者的高度細分，以及對成本效益最大化的追求，手術室內的大部分“周邊業務”正逐步由護士替代性開展，如胃腸鏡手術的麻醉和鎮靜，術后恢復室患者管理等。其中，由護士實施胃腸鏡手術麻醉與麻醉醫生相比是否同樣安全有效，一直是個存在爭議的問題，在美國麻醉學界也引起廣泛討論[18-20]。

盡管如此，如何系統性培訓護士并設立合理化的臨床流程，讓護士盡可能勝任術前評估工作，才是問題的核心。即使是低年資麻醉醫生，其結果和手術當日主麻醫生評估的結果也存在差距[21]。因此，關于如何更加經濟有效地開展麻醉術前評估，這似乎不是一個“由誰來做”的問題，而是“怎么做”的問題。從美國的日間手術流程經驗來看，患者在進行手術前，需要先后經歷外科門診、麻醉門診、完善手術文書和術前準備等一系列環節，其中與醫療相關性較弱的環節均已由護士或行政人員替代實施，有助于節約成本和提高效率。

4 麻醉術前評估面臨的問題與挑戰

要回答上述“怎么做”的問題，則不得不重視麻醉電子病歷系統在有效銜接臨床流程中的重要作用。麻醉術前門診的評估記錄應當完整而準確地記錄在電子病歷系統中，方便手術當日的麻醉醫生查看。隨著近年來醫療信息系統的爆炸式發展，更多醫院開始建立一體化的電子病歷系統，并試圖將門急診和住院的所有記錄保存其中，使得麻醉醫生不僅可以回顧麻醉術前門診評估記錄，還能夠追朔既往的專科門診和住院檢查記錄。術前評估記錄中的信息應當是格式化的，最常見的是根據器官系統逐條回顧，便于手術當日麻醉醫生查閱時抓取關鍵信息。在記錄的末尾應進行總結，突出氣道評估和麻醉計劃中需要重點關注的問題，并添加“具體麻醉計劃由當日主管麻醉醫生決定”的相關描述。這樣的一份麻醉術前評估記錄是對患者病情的高度提煉和總結，是麻醉術前門診實施結果的充分體現，銜接了患者從術前到術中的就診環節。其對臨床結局的影響主要取決于兩個方面：是否減少麻醉醫生手術當日對患者病情評估的工作量(節約人力)；是否降低手術當日取消率(提高效率)[22]。美國哈佛醫學院附屬布萊根和婦女醫院已經改進了相關流程，在手術間內設置了獨立的術前評估崗位，由一位麻醉醫生負責當日所有手術患者的麻醉談話簽字和相關術前準備，而非由每個麻醉醫生逐一對其進行談話簽字。類似改進無疑是基于標準化的麻醉評估和格式化的電子記錄而實現的，大大減輕了麻醉醫生的重復性勞動，節約了人力資源。

相對的，手術當日取消率則是日間手術所面臨的另一個主要問題。不同醫療機構的手術當日取消率和取消原因差別較大。針對美國醫院的研究顯示，無論教學醫院還是非教學醫院，住院手術患者的手術當日取消率都遠高于日間手術的手術取消率，是其5～7倍，其中非教學醫院的日間手術的手術當日取消率最低，約為1.6%[23]。另一項在英國開展的納入2 726名患者的研究顯示，因麻醉原因導致的手術當日取消率為1.3%[24]。部分日間手術中心因開展的手術類型不同，其手術取消率可高達5.2%[25-26]。在兒科日間手術中心，由于小兒患者的特殊社會屬性，其手術當日取消率與成人相比較高，有報道稱可高達13.3%[27]。關于手術取消的原因，一項在澳大利亞開展的納入12 537名患者的研究顯示，因麻醉原因導致手術當日取消事件僅58例(0.46%)，最常見原因為上呼吸道感染等非預期事件(33%)，其次為患者未按要求禁食水或停用藥物(28%)，此外還有部分患者因合并的內科疾病惡化而無法手術(10%)[28]。除麻醉評估相關原因外，因醫療機構協調不當也會導致手術取消，如缺乏空閑手術間，缺乏術后住院床位以及手術醫生變動等。患者相關原因主要包括患者依從性差，如未按時到達醫院，臨時進食或未按要求術前洗澡等[29]。在兒科患者中，手術取消主要原因包括上呼吸道感染等疾病(40.3%)、保險支付問題(11.4%)、未按要求禁食水(8.8%)以及病情好轉無手術指征(4.4%)[30]。縱觀以上各類原因，絕大多數都是可以避免的。加強術前評估和與患者的溝通，可能能夠避免手術當日取消的發生，提高日間手術運營的效率。

綜上所述，日間手術的麻醉管理不僅是一個醫學問題，更是一個組織管理學問題。要讓患者在一個工作日內完成入院、手術和術后恢復出院，其間涉及的環節眾多。其中，高效而準確地做好麻醉術前評估，可以有效將術前和術中環節銜接起來，使日間手術流程更加順暢。而無序的組織管理將會威脅日間手術的患者安全。通過將日間手術麻醉作為一項質量改進項目來運營，能夠更好的將日間手術的醫療和管理兩種屬性有機結合，有助于拓展日間手術的手術范疇，并為患者帶來更加滿意的醫療服務。