二級醫(yī)院放射?？崎T診在分級診療中的作用探討

——楊紅兵 劉小琨 高廣峰 周海龍

國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》均要求加快推進分級診療制度建設(shè)，完善三級診療“1+1+1”模式[1]。分級診療是以醫(yī)療保障分級機制為引導，以連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為依托，以基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診為核心，以合理分流患者、實現(xiàn)醫(yī)療資源成本效益最大化為目標的制度安排[2]。在我國三級醫(yī)療服務(wù)體系中，三級醫(yī)院承擔危重疑難病例診治任務(wù)，二級醫(yī)院承擔一般疑難疾病、部分危重疾病及常見病、多發(fā)病診治任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔常見病、慢性病診治及健康管理任務(wù)[3]。作為三級醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，二級醫(yī)院連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院，為保障居民健康發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[4]。明確建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，不僅有利于優(yōu)化就醫(yī)格局，提高醫(yī)療資源使用效率，還可以促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性[5]。放射專科門診是指以影像讀片為基礎(chǔ)，對患者進行影像診斷及鑒別診斷，再將患者分診到臨床各科或轉(zhuǎn)診治療的診療環(huán)節(jié)。目前，三級醫(yī)院放射科參與臨床疑難病例會診、開設(shè)專家門診已經(jīng)相當普遍。但二級醫(yī)院放射?？崎T診的作用鮮有人研究。本研究對此展開了探索。

1 二級醫(yī)院放射專科門診實踐

1.1 實踐基礎(chǔ)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)完善，全科醫(yī)師診療基礎(chǔ)較好；區(qū)域信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，數(shù)字化圖像傳輸和網(wǎng)絡(luò)預約方便、快捷。

1.2 主要內(nèi)容

該院與周邊4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互通，建立了較緊密的醫(yī)療合作關(guān)系，社區(qū)全科醫(yī)生將放射診斷有疑問的案例通過信息化傳輸至該院放射?？崎T診，患者按照預約時間就診，放射?？漆t(yī)師針對案例進行研討，必要時請相關(guān)科室會診。對于社區(qū)首診發(fā)現(xiàn)檢驗指標異常，臨床不能明確解釋指標異常原因，或者超聲發(fā)現(xiàn)異常但不能定性的患者，可以通過網(wǎng)絡(luò)預約二級醫(yī)院放射?？崎T診就診，通過?？崎T診進行系統(tǒng)分析，得出臨床診斷，再結(jié)合結(jié)果予以分診。疑難危重患者分診至三級醫(yī)院進行診療；常見病、多發(fā)病患者分診至本院各臨床科室進行診治；慢性病、無器質(zhì)性疾病患者分診至社區(qū)進行診治。

1.3 初步效果

目前，在放射?？崎T診就診的患者，從放射醫(yī)師角度進行補充檢查后精準判斷并診療，可在該院一站式解決診療問題。如采用傳統(tǒng)診療方式，患者需到二三級醫(yī)院重新掛號就診，不僅時間長、環(huán)節(jié)多，而且容易貽誤病情，并浪費診療資源，增加患者經(jīng)濟負擔。

2 討論

放射?？崎T診主要針對經(jīng)過社區(qū)醫(yī)院首診，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀或者某些檢驗指標異常，并且不能加以解釋，或者超聲發(fā)現(xiàn)異常，不能定性者等。在日常工作中，放射?？崎T診醫(yī)師通常也會采集病史，獲得第一手臨床資料，按照影像診斷需要開具相應(yīng)檢驗項目，通過系統(tǒng)分析進行診斷及鑒別診斷。構(gòu)建包含三級、二級及社區(qū)醫(yī)院區(qū)域協(xié)同的醫(yī)聯(lián)體，有利于分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的開展，實現(xiàn)共享共贏[6]。二級醫(yī)院放射?？崎T診作為分級診療的有益補充，在疾病診治時效性及精準性方面得到了提升，獲得了患者及社區(qū)醫(yī)生的肯定，優(yōu)化了區(qū)域醫(yī)療資源的有效配置。

2.1 疾病診治的時效性增強

按照原有就診模式，患者在社區(qū)就診發(fā)現(xiàn)疑難雜癥，通常會去二級或者三級醫(yī)院診治，從門診到醫(yī)技科室預約檢查到檢查結(jié)果出具再到門診診治約需一周左右或者更長時間。放射?？崎T診利用區(qū)域網(wǎng)絡(luò)平臺進行預約，?？崎T診直接開具檢查，等到圖像及其他檢查結(jié)果出來，直接進行診斷分析，然后按照診斷結(jié)果將患者分診，大大縮短了就診流程耗時，方便了患者就醫(yī)。例如，患者甲因腹部飽脹感1月至社區(qū)醫(yī)院就診，肝功能檢查陰性，予以超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，網(wǎng)絡(luò)預約至該院放射?？崎T診行上腹部增強CT，診斷為脂肪肝及肝島形成，回社區(qū)對癥治療，及時解除了腫瘤警報，體現(xiàn)了放射?？崎T診的高效性。

2.2 疾病診治的精準性提高

按照傳統(tǒng)就診模式，社區(qū)轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院的患者，由于臨床醫(yī)技溝通不通暢，在疾病診斷過程中對患者病史信息掌握不足，往往存在檢查化驗項目不全現(xiàn)象，放射科醫(yī)師需要向患者重新采集病史或者建議臨床作相關(guān)其他檢查，可能貽誤診斷疾病最佳時機。同時，各臨床單元由于對其他科室疾病鑒別診斷掌握不足，易導致漏診、誤診發(fā)生，因此，患者在放射專科門診診治疾病，其精準性更高。例如，患者乙因腹部不適半月就診于社區(qū)醫(yī)院，給予血常規(guī)及肝功能檢查，發(fā)現(xiàn)黃疸指數(shù)、ALT、AST輕度增高，超聲檢查未見異常，肝炎指標陰性，網(wǎng)絡(luò)預約至該院放射專科門診予以上腹部增強CT，發(fā)現(xiàn)膽總管下段長約5mm管壁輕度增厚及強化，開具腫瘤指標檢測，提示CA199增高，診斷為膽總管下段占位，膽總管癌可能性大，轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院手術(shù)，明確診斷為膽總管癌。從社區(qū)就診到放射?？崎T診就診再到三級醫(yī)院住院手術(shù)，總耗時未超過一周，反映了放射專科門診診治的精準性與時效性。