國外行業作風管理模式對我國的啟示

——董 乾 陳 虎 房耘耘

醫院文化建設是現代醫院管理制度的重要組成部分，行業作風則是醫院文化建設的核心之一，關系著醫院的公益性能否得到體現，深化醫藥衛生體制改革工作能否得到保障。為此，國家衛生計生委于2017年頒布了《關于加強衛生計生系統行風建設的意見》(以下簡稱“《意見》”)，旨在引導醫療機構完善行業作風建設，構筑清正廉潔的院內文化氛圍，為現代醫院管理制度的建立提供思想支撐。

相比于既往關于行風建設的文件，此次《意見》有幾條突出的特點：一是強調行風建設全面治理，要把相關要求落實到醫療衛生活動的全過程；二是強調要實現常態治理，避免既往階段性、運動性的整治，而要通過建設制度，實現長治久安；三是要弘揚新時期衛生職業精神，推動醫德醫風建設。要通過落實《意見》，構建風清氣正的醫院文化，推動現代醫院管理制度建立和完善，為實現深化醫改工作提供支撐。這與國際上現行的行業作風建設理念和模式存在異曲同工之處。本研究通過介紹國外有代表性的行業作風建設模式，幫助我國醫院管理者深刻解讀《意見》，為采取適當的行風建設模式提供借鑒和思路。

1 國外行風管理模式

在國外，行風建設研究主要見于各國行政監督體制的制度設計和政策實踐過程中。但各國由于政體和國情的差異，就行風建設而言，針對其特定情境所涉及的制度主體、模式設計、實施方式及效果評估等情況不盡相同。就稱謂而言，目前多數國家負責行風建設的機構，多以獨立的委員會或政府組成部門為主，以監管的形式履行職能，保證良好醫療風氣存續。

1.1 英國

英國國民衛生服務體系(National Health System,NHS)是世界上第一個全民醫療體系，被視為英國公平與平等價值觀的符號[1]。在這種制度安排下，醫療衛生行政部門，醫療服務的購買者、提供者，都是完整行政鏈條中的一環。英國實行的衛生監察專員制度可視作其在行風建設領域的制度安排[2]。衛生監察專員負責調查處理NHS的各級醫療服務機構或醫療服務提供者在其工作中的失誤，包括應提供但未提供的醫療服務，服務中的不當行為，醫療服務接受者對醫療服務提供者(主要是家庭醫生)的投訴，以及醫務人員對自身不當行為提出的申訴。但對有法可依或有明確管轄權的事項，衛生監察專員不負責調查處理，因此可以認為其職責范圍與我國行風建設的工作內容類似[3-7]。英國的衛生監察專員有權對各級醫療服務機構中的醫務人員按照規定暫停其在該機構的特定活動，乃至禁止其從事特定的醫療活動。他們可對醫療服務提供者的相關違法或不道德行為進行懲罰。具體處罰方式包括改正、警告、通報、吊銷部分治療項目的執照，吊銷執業許可等，此外還具有對本人及上級負責人的告誡談話，甚至剝奪醫療機構的級別和個人的行業榮譽稱號等。這些處罰方式可以是臨時性的，也可以是長期甚至是永久性的[8]。通過引入這種第三方監管和投訴處理機制，對醫務人員的行為進行約束，基本達到了行風建設的目的[9]。英國的衛生監察制度已經比較成熟，當前的問題主要是衛生監察專員的執法能力和水平參差不齊，在某些案例中，衛生監督專員難以取得醫務人員的認同。另外，執法的公平性也是需要解決的問題，由于衛生監察的權力過于集中，容易出現自由裁量權過大或者判例互相沖突的情況。

1.2 德國

在德國，行風建設的作用是通過將權力下放給各州政府、自我管理的支付方、服務提供方以及醫師協會等組織來實現[10]。但是，行風建設的最高權力機構還是聯邦監管委員會，該委員會的21名委員中，醫療保險體系具有推薦9 名代表的權力, 醫療服務提供者(醫生聯合會和牙醫聯合會) 也可以推舉9 名代表，其他成員由政府和公眾代表組成[11]。該委員會實施行業作風監管的手段是“超常檢查”和“抽樣檢查”。前者是指對某個醫療機構或醫生在指定范圍內所提供的所有醫療服務在法律允許的范圍內實施審查，而后者是指對醫務人員在每季度開展比例約為2%的檢查，其檢查的內容和項目也是根據委員會的需要確定，而這種需要往往來源于公眾反映或熱點事件。根據審查結果，對醫療機構或者個人給予處罰，利用懲罰的警示作用來規范醫務人員行為，達到凈化行業風氣的目的。目前，該制度的主要問題在于對醫療結果滿意度和有效性的評價，委員會內部的醫療團體、保險團體及各方代表難以達成共識，審查的有效性和經濟性難以得到保障。在審查的過程中，委員會必須做到有理有據，尤其在某些情況下需要指出醫生的錯誤，但在實際執行過程中難以實現[12]。

1.3 日本

日本將患者滿意度作為行風評價最重要的衡量指標。政府的醫療評價機構將各項醫療行為以標準評價指標進行評估, 這種評估不僅包括專業技術，也包括患者對醫生的滿意程度以及道德評價，實際可以看作是對行業作風的評價。其評價的等級為a(滿意)、b(不很滿意)、c(不滿意)，根據個人a、b、c的多少分別判定為1分～5 分，從而形成對醫生的等級評價。評價的結果將進行公開，醫生本人將據此獲得相應的地位，贏得患者的信任和尊重。而醫療機構也能夠通過對本院醫生的評價情況，對院內醫生進行獎懲[13]。但目前這種通過評價制所開展的行風建設工作也存在問題，一是部分醫療服務中的行為無法通過量化指標進行考核，二是患者的部分觀感主觀性較大，醫生存在為了獲得更高評價而順從患者意愿的情況，選取的往往不是衛生經濟評價最好的治療方式[14]。

1.4 北歐國家

北歐國家包括冰島、芬蘭、丹麥、挪威與瑞典。北歐國家具有強烈的民主傳統，而這也反映到了衛生行業的作風建設上。其行業作風的監督主要是“民主管理”方式。包括患者代表、行業協會，醫師工會、地方政治團體以及相關利益代表在內的最為廣泛的利益相關方都共同參與到醫療道德的監管上來[15]。北歐國家在醫療領域的行風建設，更加偏向于提高醫療服務質量，減少人為失誤，改善醫療服務態度，對醫務人員所提供的服務內容和項目的監管較少。需要注意的是，由于采用了普遍的“民主式”行風建設模式，各種規章制度的制定過程需要各方反復磋商，這種方式下所制定出的政策耗時長，且由于是各方妥協后的產物，因此政策的有效性往往存疑[16-18]。

總體來看，國外的行風建設從政策歸類上主要見于各國的行政監督體制的制度設計和政策實踐過程中。但由于各個國家的政治體制和具體國情千差萬別，就行風建設而言，針對其特定情境所涉及的制度主體、建設制度設計、具體實施方式以及最終效果評估等情況不盡相同。但目前多數國家均設立行風建設機構，多是以監管的職責和維護醫療服務質量的手段來保證良好的醫療風氣。此次頒布的《意見》吸取了國外關于行風建設的部分有益經驗，注重行風建設的機構建設，也注意到以醫療安全來維系行業作風的存續基礎，但是在《意見》的具體落實過程中，仍可借鑒其實施經驗，將行風建設的要求落到實處。

2 對我國的啟示

各個國家和地區的行風建設工作都有其特點，這種特點的形成與該國的經濟發展水平、國家制度設計以及傳統文化息息相關。當前，我國的行風建設工作仍是政府主導，與歐美等地區的發達國家所采用的制度相比，難以用簡單的優劣來進行評價。相比其公共管理理論為導向的“公眾滿意度測量體系”，我國在行風建設領域的政府參與模式仍舊是以行政主體的主觀考量為主，這是二者最為本質的區別。在將外國行風建設模式引入國內的過程中，要充分考慮我國的實際情況，避免全盤照搬難以落實的情況發生。而是應該借鑒其中的先進經驗，結合我國國情、現有的體制機制以及管理模式，保證行風建設工作的本土化和可實施性。

2.1 健全組織機構體系

各國針對行風建設基本都建立了相應的管理組織，或是設立專職監督專員，或是成立第三方機構。目前，我國缺少健全的行風建設工作組織體系，應當在衛生計生行政部門的引導下，成立行風建設工作機構，形成工作機制，做到權責一致、責任到人。考慮到我國醫療衛生的體系與規模，應當在省級衛生計生行政部門和二級以上醫療機構設置專職的行風建設人員，從而保證組織體系的連貫性和執行力，形成“不能做壞事”的管理體系[19]。

2.2 建立行風長效機制

從各國的經驗來看，醫德醫風與個人發展、經濟利益、評審評價等長期發揮作用的考評機制往往是牢牢綁定的。這也對醫務人員的個人行為形成了很強的約束力，對于維護行業風氣起到了持久效果。我國應當建立完善醫務人員道德信用檔案[20]、醫療機構信用檔案、機構與個人的評審評價結果公開制度，將醫德醫風的評價與個人利益、機構發展捆綁在一起，由患者投票，由醫保支付機構用支付手段來指揮，由個人用自身前程來兜底，形成“不敢做壞事”的機制約束。

2.3 完善內部監控模式

在第三方監管的基礎上，各國還注重在醫療行業內部建立監控機制，預防不良行為或事件的發生，加強醫務人員的內部管理，避免醫療行業風氣受到不利影響。我國的醫療機構還應當針對醫療服務的各個環節，結合自身實際情況，完善內部管理制度，針對機構內部的風險點設置有針對性的預防措施[21-22]。尤其是醫院內部各級領導應當承擔起行風管理職責，加強自管自律機制建設。各種學會、協會等行業組織應發揮作用，增強行業內部自我監管能力，形成“不想做壞事”的道德自覺。