法國醫養結合服務實踐與思考

——張 濤 羅昊宇

當前，中國已進入老齡化的快速發展階段，呈現出老年人口規模大、老齡化速度快、未富先老、發展不平衡等特點[1]。截至2016年底，全國60歲以上老年人口達2.3億，占總人口的16.7%，65歲以上老年人口達1.5億，占總人口的10.8%。近年來，我國老年人健康狀況有所改善,但仍不容樂觀，患有慢性病的老年人接近1.5億，失能、部分失能老年人近4 000萬，完全失能老年人近1 000萬。越來越多的老年人需要得到專業的、適宜的、便捷價廉的醫療和護理服務。目前，中國有限的醫療和養老服務資源以及相對獨立的服務體系遠不能滿足老年人需求，迫切需要為老年人提供醫療和養老相結合的服務。

我國政府部門高度重視這一問題，國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門組織制定的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》(國辦發〔2015〕84號)，并要求加強貫徹落實，采取有效措施強力推動醫養結合服務的發展。同時加強頂層設計，將醫養結合作為重點內容納入《“健康中國2030”規劃綱要》《“十三五”衛生與健康規劃》等國家戰略，并明確工作任務和責任分工，印發了《醫養結合重點任務分工方案》等，大力推進醫養結合服務供給[2]。

與我國相似，法國是一個人口老齡化問題非常突出的國家。2014年，60歲以上人口占到總人口的20%，85歲以上老年人超過200萬，已成為“超老年型”國家。法國國家統計及經濟研究所預計，到2020年，85歲以上老年人將進一步擴大到400萬，到2035年，60歲以上的人口數量將增長80%，75歲以上的人口數量將增長2倍，85歲以上的人口數量將增長4倍以上。法國對人口老齡化醫養結合發展研究和實踐起步較早，積累了較為豐富的經驗，可為我國醫養結合服務發展提供有益借鑒。

1 法國醫養結合服務實踐

1.1 以居家為主的多元化醫養結合服務體系

法國已經建立起較為完備的醫養結合服務體系，自2007年起在頂層設計方面，就發布了《安度晚年2007至2009》和《高齡互助2007至2012》，針對全國性的醫養結合服務體系，其宗旨是建立以居家為主多元化醫養結合服務體系，針對不同的需求，配置不同的醫養結合服務模式。一是居家模式，醫院建立了為患者提供上門服務的醫護團隊，團隊由4人組成，包括1名醫生、1名護士、1名秘書、1名助理。這種模式既解決了居家就醫難問題，又節約了醫療資源。二是養老機構模式，養老機構主要接收沒有親人照護、健康狀況欠佳又不愿住進醫院的老年人。一方面養老機構可以開展相應的醫療服務，另一方面與醫療機構建立完善的轉診體系。三是社會模式，家庭醫療服務主要針對行動不便的慢性疾病患者，通過全科家庭醫生的診斷和處理，為患者開具家庭醫療服務處方，提供醫療服務。家庭醫療機構負責提供設備和技術，并進行監督隨訪。自由職業護士負責對患者進行長期的護理。三者結合協作，為老年人提供長期、專業的醫養結合服務。

1.2 醫療保險體系保障醫養結合落實

法國建立了較為完備的醫療保險體系，具有覆蓋面廣、保障水平高的特點，屬社會保險的一個分支，逐漸形成了由四大制度構成的基本格局：第一類是普通制度，覆蓋所有包括工業、商業、服務業等私人部門的工薪階層；第二類是農業制度，覆蓋所有農業經營者和農業工資收入勞動者；第三類是特殊制度，主要覆蓋公務員、職業軍人、地方公共機構人員、法國鐵路公司(國營)、電氣煤氣工作人員、礦工、海員等；第四類是自由職業制度,覆蓋所有自由職業者，如手工業者、企業家、自由工商戶等[3]。 這樣人人享有醫療保險，對生病、殘疾、老齡、死亡、孤寡、生育等提供有力保障。基礎性、補充性和商業性三個層次保障醫養結合服務費用，個人支付很少部分，基本全覆蓋保障醫養結合服務的支出。

1.3 構建長期照護體系

法國于1997年1月24日通過了法案，明確了“依賴性”的相關界定，確立了“依賴性特別補助金”。2001年7月，“個人化資助補助金(Allocation Personalize Autonomic -APA)”的出臺取代了1997年的依賴性特別補助金。APA由大區議會(相當于省域)發放給所有居住在法國并且無法承擔因其精神或身體自理能力缺乏或喪失而造成后果的人。

法國對老年人自理能力進行分級評估，即評級(AGGIR)。評級為1級～4級的失能老年人可以得到政府補助金，通過加入援助計劃(提供人力或技術幫助等)以及向住在托管機構的老年人支付部分托管費用使失能老年人受益。針對評級為5級～6級的老年人，制定了三級預防措施：第一級為享受退休生活的信息和建議，第二級是以良好狀態變老為主題的機體預防措施項目，第三級為弱勢老年人提供居家醫養結合服務(包括服務人員上門護理、為居所提供技術幫助、為老年人提供社會生活幫助等)，以維持老年人的自理能力，醫養結合服務延伸至家庭和社區。

1.4 私營醫養結合服務機構發展迅速

法國私營機構在醫養結合服務市場中發展迅速，而且拓展了醫養結合服務的領域，目前法國規模最大，歐洲第二的私營企業為歐葆庭(Orpéa)集團。歐葆庭集團還進軍中國市場，在上海、北京等開設醫養結合服務機構。由于私營機構的加入，引入了競爭機制，一方面增加了醫養結合服務供給，盤活了醫療資源；另一方面由于醫養結合服務的供給方的選擇增多，也推動了醫養結合服務質量提高和服務價格的適宜降低。

1.5 注重老年專科研究和護理人才專業培訓

法國自2004年起在醫學領域定義了老年醫學學科，涵蓋了橫向多學科的管理與研究，致力于分析和干預老年患者身體、心理、社會家庭和康復等各方面的問題。同時，法國政府注重護理人才的培訓，尤其是居家養老中的生活助手和家庭護工等職業都列入到國家專業文憑認證目錄(RNCP)，由社會工作培訓機構(EFTS)頒發并受國家認證，而且整個法國都有這些機構的設置。對于生活助手的培訓，為期504小時，它可以是9個月的初始培訓，也可以是持續的培訓(即在職培訓)，12～36個月，根據個人職業狀況決定。從6個方面進行能力培養：對護理對象的認知,日常生活中對其基本行為的陪伴和個性化幫助,社會生活及人際交往中的陪伴,個性化護理計劃的實現、跟蹤和發展參與以及專業的溝通和安穩生活。對于家庭護工的培訓，為期41周，即1 435小時，有理論和臨床的實習及8個標準(包含日常、臨床、護理、作業療法、處理人際關系等)。

2 我國醫養結合服務存在問題

2.1 以需求為導向的整合型醫養結合服務體系尚未建立

人口老齡化對醫養結合服務挑戰是多元的，如疾病模式會發生全面變革，心腦血管疾病、腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病將成為主要疾病負擔。目前我國尚未建立起以老年人需求為導向的老年人醫療、康復、護理、家庭病床、健康管理等醫養結合服務體系，老年人醫療與康復護理服務的可及性有待提高。

2.2 醫保政策有待調整完善

我國現行醫療保險政策是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險，只能報銷醫養結合中的醫療部分，不能負擔生活護理和養老服務等項目。我國尚處于未富先老階段，很多失能老年人家庭尚缺乏自費購買醫養結合服務的經濟能力，一定程度上制約了醫養結合發展。當前醫養結合機構中的醫療機構申請納入醫保定點也存在著一定的困難，審批周期長、環節多，很多地方規定新建機構第一年試運行期間不能申請醫保定點。即使納入醫保定點，現行政策對醫保報銷總額、次均費用及人次比的規定，不符合老年人頻繁就醫、長期用藥的需求實際，導致醫養結合機構負擔較重，影響了社會力量舉辦醫養結合機構的積極性。

2.3 醫養結合機構專業人才短缺

目前，我國醫養結合機構任職的醫護人員普遍存在“年齡大，學歷低”的問題，主要原因是待遇較低、職業前景不明朗、缺少職稱晉升所需的科研環境和條件，職業上升通道受阻。高職院校醫療和護理專業畢業生更傾向選擇醫院就業，醫養結合機構難以吸引專業人才，醫養結合人才隊伍短缺嚴重。

3 對我國醫養結合服務的思考

3.1 多種模式并舉，滿足老年人多樣化醫養結合需求

從法國的經驗來看，其已經形成了較為完備的多元化醫養結合服務體系，而我國尚處于起步階段，結合我國發展階段和文化傳統等因素，我國醫養結合服務體系以居家為主，并依托社區特別是要充分發揮社區衛生服務機構的作用，建立滿足多樣化需求的醫養結合服務體系[4]。建議通過先行先試，并舉發展，建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，建設一批醫養結合服務示范項目，探索符合我國國情醫、養、護一體化的綜合連續服務的醫養結合服務模式，將具有推廣意義的可復制模式和經驗上升為政策措施。

3.2 整合醫療保險體系，為醫養結合服務體系提供支持

法國的醫養結合服務關鍵是擁有完備的醫療保險體系，大部分費用由社會和政府負擔，經濟負擔不會成為老年人社會養老的阻礙。我國尚處于未富先老階段，很多失能老年人家庭還缺乏自費購買醫養結合服務的經濟能力，特別是失能老年人對于醫療、康復、護理、保健及生活照料等方面的綜合性需求，一定程度上制約了醫養結合發展。建議積極探索建立長期護理保險制度[5]。有條件的地方要結合本地實際開展專題研究，可借鑒法國的實踐經驗，注意長期護理保險與醫保政策的銜接，通過優化結構，保證醫保基金發揮效益，從總體上減輕老年人醫保支出壓力，保障老年人長期護理服務需求。

3.3 創新供給方式，促進社會力量積極參與醫養結合服務

隨著醫養結合服務領域的拓展，法國私營企業在醫養結合服務市場中發展迅速，公立的醫養結合服務機構占比僅為40%。競爭機制的引入不但大大增加了醫養結合服務供給，而且使老年人能夠在服務提供商中作出選擇，提高了醫養結合服務體系的服務質量，降低了價格，增加了市場供給。通過多種途徑促進社會力量進入醫養結合服務市場，一是通過特許經營、公建民營、民辦公助等模式，支持社會力量針對老年人健康養老需求，通過市場化運作方式，舉辦醫養結合機構以及老年康復、老年護理等專業醫療機構[6]。二是各地在制定醫療衛生和養老服務相關規劃時，要給社會力量舉辦醫養結合機構留出空間。三是整合審批環節，明確并縮短審批時限，按照“非禁即入”原則，凡符合規劃條件和準入資質的，不得以任何理由加以限制。多種渠道激發社會力量參與提供醫養結合服務的潛力和活力，提高醫養結合服

務水平和效率，滿足不同層次、不同特點的老年人需求，有效發揮市場配置資源的決定性作用，促進醫養結合發展。

3.4 加強老年專科研究和專業人才培養，助力醫養結合服務

從法國經驗來看，老年專科已經發展了10多年的時間，已經有了較為成熟的研究體系和人才隊伍。而我國尚處于起步階段，亟待加強老年專科研究和專業人才培養。要進一步推進老年專科相關學科建設與發展，加強老年醫學、康復、護理、營養、安寧療護、心理和社會工作等方面專業人才的培養和培訓。研究出臺激勵傾斜措施，做好相關人員職稱評定、專業技術培訓和繼續醫學教育等方面的制度銜接，完善薪酬制度。