代謝綜合征對冠狀動脈旁路移植術后患者出血及院內預后的影響

林麗珠，徐菲，敖虎山

1999年世界衛生組織（WHO）將代謝綜合征（MetS）定義為一種涉及多種代謝異常、與心血管病緊密連結的疾病狀態，主要包括肥胖、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、血脂異常[1]。冠狀動脈旁路移植術（CABG）是常規的心臟外科手術之一，而MetS廣泛存在于CABG患者。本研究旨在分析MetS對CABG后出血及院內預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012-06至2012-09在阜外醫院單純施行CABG手術患者，總共542例，常規記錄所有患者的一般術前狀況。

1.2 代謝綜合征的診斷

根據美國全國膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告（NCEP-ATP Ⅲ）[2]，具備以下5項危險因素中3項以上者可以診斷為MetS。（1）肥胖：體重指數（BMI）≥ 28.0 kg/m2；（2）高甘油三酯（TG）血癥：TG≥150 mg/dl或接受相應的調脂治療者；（3）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低值：男/女HDL-C＜40/50 mg/dl或者通過藥物治療者；（4）高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥130/85 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）及（或）已確診高血壓并治療者；（5）高血糖：空腹血糖（FPG）≥110 mg/dl及（或）已確診糖尿病并經藥物治療者。NCEP-ATP Ⅲ是以男性腰圍≥102 cm，女性腰圍≥88 cm作為MetS診斷的一個指標，但本文未對患者進行腰圍的測量，因此我們采用中國肥胖問題工作組（WGOC）在預防和控制中國成人超重和肥胖中將BMI≥28.0 kg/m2作為肥胖的一個診斷標準代替腰圍測量[3]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：所有患者術前肌注鎮靜催眠藥和抗膽堿藥。入室后局麻下穿刺左橈動脈持續監測動脈血壓，麻醉誘導采用咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨/順式阿曲庫銨，氣管內插管順利后行右頸內靜脈穿刺置管術。術中麻醉維持采取靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉。

1.3.2 手術方法：胸部正中切口，鋸開胸骨，使用專用胸骨牽開器和局部心肌固定器固定靶血管，切開冠狀動脈，使用冠狀動脈內分流栓創造吻合部位的無血手術野，保證吻合期間的遠端血流灌注。采用乳內動脈、大隱靜脈、橈動脈等作為血管移植物。

1.3.3 分組：參照NCEP-ATP Ⅲ MetS的診斷標準和WGOC中BMI≥28.0 kg/m2作為肥胖的一個診斷標準，將542例患者分為兩組：MetS組（n=223）和無MetS組（n=319）。

1.3.4 數據采集

采集兩組患者一般資料包括年齡、性別、BMI、高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎衰史、慢性肝病史、心肌梗死病史、紐約心臟協會（NYHA）心功能分級≥Ⅲ級、術中、術后懸浮紅細胞的使用率、術中、術后血漿輸注率、體外循環使用率、體外循環轉流時間、主動脈阻斷時間、術中氨甲環酸使用率、術后ICU停留時間、術后住院時間、術后二次開胸探查止血發生率、術后死亡。統計術中、術后的懸浮紅細胞輸注量和術中、術后血漿輸注量，統計術后24 h縱隔、心包和胸腔的引流量作為術后24 h出血量，統計術后縱隔、心包和胸腔引流管留置期間的所有引流量作為術后總出血量。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件處理數據。計量資料，服從正態分布采用均值±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數的t檢驗；不服從正態分布采用中位數和四分位數間距描述，組間比較采用兩獨立樣本的非參數檢驗。計數資料，用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。術后24 h出血量和術后總出血量采用有序分類的方式進行分析，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料分析（表1）

MetS組的平均年齡（60.98±8.72）歲，女性65例（29.1%），無MetS組，平均年齡（61.11±9.07）歲，女性57例（17.9%）。與無MetS組比較， MetS組女性患者、BMI、糖尿病史和高血脂病史及高血壓史的患者均較多，術中、術后懸浮紅細胞使用率及血漿輸注率、術后24 h出血量和總出血量均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。其他指標的對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術中、術后血漿和懸浮紅細胞輸注量的比較（表2）

與無MetS組比較，MetS組術中、術后血漿輸注量為零的患者比例多，＞601 ml的患者比例少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后24 h出血量和術后總出血量的分析（表 3）

表3 兩組術后24 h出血量和術后總出血量的分析結果[例（%）]

與無MetS組比較，術后24 h出血量0～500 ml的患者比例多，＞1 001 ml的患者比例少，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后總出血量在501 ml～1 000 ml區間內所占比例較高（P=0.005），MetS組患者術后總出血量在1 001 ml～2 000 ml區間內及＞2 001 ml所占比例較低（P=0.001，P=0.044）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者術中、術后血漿和懸浮紅細胞輸注量的分析結果[例（%）]

3 討論

隨著社會經濟和生活方式的改變，以肥胖和多種代謝異常為特征的MetS在全球范圍的患病率逐年上升，已成為嚴重威脅著人類健康的主要公共衛生問題[4]，其臨床特點是肥胖、血脂異常、高血糖和高血壓多種代謝紊亂合并出現，可以對機體產生多種不同程度的危害，其臨床結局主要是心血管疾病，尤其是冠心病（CHD）[5]。CABG是常規的心臟外科手術之一，而MetS廣泛存在于CABG患者。有一項研究結果顯示，5 304例的CABG患者中，其中有43%的患者合并MetS[6]。目前國內關于MetS對冠狀動脈的影響研究比較多。在MetS發展為冠心病的過程中，有些因素可能起著催化的作用，譬如P-選擇素[7]。冠心病患者合并MetS，其冠狀動脈病變程度更為嚴重，病變累及的血管數更多[8,9]。然而MetS對CABG圍手術期預后及術后出血的影響研究較少。

本研究結果顯示，MetS對CABG后患者的懸浮紅細胞使用率、懸浮紅細胞使用率、體外循環使用率、體外循環轉流時間和主動脈阻斷時間沒有影響，這與大多數研究結果是一致的[10，11]。兩組患者術中氨甲環酸使用率的差異無統計學意義，術中、術后血漿輸注率在兩組間的差異具有統計學意義，且MetS組的術中、術后血漿零輸注量所占比例明顯高于無MetS組。關于CABG術中、術后血漿輸注情況，兩組間存在明顯差異的原因可能是：（1）單因素分析顯示無MetS組術后出血量相對比較多；（2）無MetS組體重輕，全身血容量少，術后出血對其生命征影響較為劇烈；（3）臨床醫生將血漿用于抗休克、補充血容量，血漿使用動機不合理。與男性相比，女性患者更容易發生MetS，這與大多數學者的研究結果也是一致的[10，12，13]，這可能與女性不喜愛運動而喜愛靜坐和始終處于一種緊張的生活方式有一定的關系[14，15]。

通過本次研究發現，無MetS組的術后24 h出血量和術后總出血量明顯高于MetS組（P＜0.001），進一步分析發現MetS組術后24 h出血量及術后總出血量在500 ml以內所占比例明顯高于無MetS組，術后總出血量在501 ～1 000 ml所占比例明顯高于無MetS組，MetS組術后24 h出血量＞1 000 ml所占比例明顯低于無MetS組，MetS組術后總出血量在1 001 ～2 000 ml區間內及＞2 001 ml范圍內所占比例低于無MetS組。說明MetS組術后24 h出血量和術后總出血量＞1 000 ml的發生率遠低于無MetS組，在排除胸內活動性出血情況下，合并MetS患者CABG術后發生大量滲血的可能性低于無合并MetS患者。伊朗心血管病研究中心通過研究后提示非MetS組相比于MetS組更易于并發術后出血這一風險[13]。有研究也發現MetS能夠減少CABG后24 h出血量，可能與MetS誘發機體促凝反應進而減少心臟術后出血有關系[16]。MetS與機體凝血功能狀態是有一定相關性的，有學者通過對顯微鏡下觀察血小板和纖維蛋白的形態發現MetS患者存在血小板的激活和纖維蛋白網的形成，促使機體處于高凝狀態[17]。

綜上所述，心臟手術術后出血難以避免，出血多，輸血費用及并發癥增加，進而影響患者的院內預后。但本次研究結果顯示，雖然無MetS患者術后出血量明顯高于MetS患者，血漿輸注率和輸注量高于MetS患者，但懸浮紅細胞使用率、ICU停留時間、術后住院時間和院內死亡情況并不受影響，可能與病例數過少有一定的關系，特殊事件發生少，對統計結果有影響，下一步應該進一步增加觀察例數，以期分析出最真實的結果。

[1]Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance(EGIR) [J] . Diabet Med, 1999, 16(5): 442-443.

[2]Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults, executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults(Adult Treatment Panel Ⅲ)[J]. JAMA, 2001, 285: 2486-2497.

[3]Zhou BF. Effect of body mass index on all-cause mortality and incidence of cardiovascular diseases-report for meta-analysis of prospective studies open optimal cut-off points of body mass index in Chinese adults[J]. Biomed Environ Sci, 2002, 15(3): 245-252.

[4]趙東, 鄭崢. 代謝綜合征(1)代謝綜合征的研究進展(續前) [J]. 中國循環雜志, 2011, 26(1): 87-88. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614.2011. 01. 00 .

[5]Esteqhamati A, Hafezi-Nejad N, Sheikhbahaei S, et al. Risk of coronary heart disease associated with metabolic syndrome and its individual components in Iranian subjects: a matched cohort study[J].J Clin Lipidol, 2014, 8 (3): 279-286. DOI: 10. 1016/j. jacl. 2014. 02.002.

[6]Echahidi N, Pibarot P, Despres JP, et al. Metabolic syndrome increases operative mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 50(9): 843-851.

[7]李鵬, 郭新貴, 康維強, 等. 代謝綜合征合并冠心病患者血漿P-選擇素水平與胰島素抵抗的關系[J]. 中國循環雜志, 2007, 22(1):9-12.

[8]張峻, 喬樹賓, 楊國勝, 等. 冠心病合并代謝綜合征患者脂聯素水平與炎癥因子及冠狀動脈病變的關系[J]. 中國循環雜志, 2008,23(2): 102-105.

[9]高揚, 呂濱, 侯志輝, 等. 冠心病合并代謝綜合征患者冠狀動脈粥樣硬化的特性[J]. 中華心血管病雜志, 2013, 41(11): 935-939. DOI:10. 3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2013. 11. 009.

[10]Ao H, Xu F, Wang X, et al. Effects of metabolic syndrome with or without obesity on outcomes after coronary artery bypass graft. A cohort and 5-year study[J]. PLoS One, 2015, 10 (2): e0117671. DOI: 10.1371/journal. pone. 0117671.

[11]Swart MJ, De Jager WH, Kemp JT, et al. The effect of the metabolic syndrome on the risk and outcome of coronary artery bypass graft surgery[J]. Cardiovasc J Afr, 2012, 23 (7): 400-404. DOI: 10. 5830/CVJA-2012-055.

[12]Gitt A, Jannowitz C, Karoff M, et al. Treatment patterns and risk factor control in patients with and without metabolic syndrome in cardiac rehabilitation[J]. Vasc Health Risk Manag, 2012, 8: 265-274. DOI: 10.2147/VHRM. S28949.

[13]Ardeshiri M, Faritus Z, Ojaghi-Haghighi Z, et al. Impact of metabolic syndrome on mortality and morbidity after coronary artery bypass grafting surgery[J]. Res Cardiovasc Med, 2014, 3 (3): e20270. DOI: 10.5812/cardiovascmed. 20270.

[14]Xiao J, Shen C, Chu MJ, et al. Physical activity and sedentary behavior associated with components of metabolic syndrome among people in rural China[J]. PLoS One, 2016, 11 (1): e0147062. DOI: 10. 1371/journal. pone. 0147062.

[15]Ribeiro RP, Marziale MH, Martins JT, et al. Prevalence of metabolic syndrome among nursing personnel and its association with occupational stress, anxiety and depression[J]. Rev Lat Am Enfermagem, 2015, 23 (3): 435-440. DOI: 10. 1590/0104-1169. 0383.2573.

[16]Brouard M, JJ Jimenez, JL lribarren, et al. Metabolic syndrome and coronary artery bypass graft surgery[J]. Crit Care, 2011, 15(Suppl 1):P5. DOI: 10. 1186/cc9425.

[17]van Rooy MJ, Duim W, Ehlers R, et al. Platelet hyperactivity and fibrin clot structure in transient ischemic attack individuals in the presence of metabolic syndrome: a microscopy and thromboelastography study[J]. Cardiovasc Diabetol, 2015, 14: 86. DOI: 10. 1186/s12933-015-0249-5.