植入式心臟監(jiān)測(cè)器的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展

李桂香，黃德群，陳軍，吳新社，劉凱，伊翔

廣東省醫(yī)療器械研究所/國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心，廣東省醫(yī)用電子儀器與高分子材料制品重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510500

引言

心臟性猝死是異常兇險(xiǎn)的心血管疾病，在病情基本穩(wěn)定的情況下患者突發(fā)嚴(yán)重心律失常，可能導(dǎo)致迅速死亡。在診斷心臟性猝死的過程中，心電圖的信息非常重要。患者在發(fā)生猝死事件前大部分有心臟疾病表現(xiàn)，如暈厥。暈厥是一種發(fā)生率很高的疾病，其發(fā)生率之高有時(shí)讓人難以置信，總體人群中約40%的人發(fā)生過暈厥。而住院和急診患者中分別有1%～6%和3%為暈厥患者，暈厥造成的危害也令人吃驚，老年人跌倒的10%因暈厥引起，并能造成輕度外傷（29%）和嚴(yán)重致殘（6%）。此外，37%的反復(fù)暈厥者需改變工作，73%的人發(fā)生焦慮或抑郁。多次住院的暈厥患者，經(jīng)各種詳盡檢查后仍有30%被診斷為原因不明的暈厥，其中15%為室性心動(dòng)過速等快速性心律失常引發(fā)。不明原因的暈厥患者在臨床具有反復(fù)發(fā)作難以明確診斷的特點(diǎn)，通常來說，目前臨床常見的各種檢查其檢出率都不理想。很多患者多次暈厥入院，嚴(yán)重者引起腦外傷等后果，其醫(yī)療費(fèi)用也十分巨大。

一般認(rèn)為，心律失?？梢酝ㄟ^一次性標(biāo)準(zhǔn)心電圖、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)器等臨床常見手段發(fā)現(xiàn)。但事實(shí)上一次性標(biāo)準(zhǔn)心電圖難以有效地捕捉做出診斷的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，而動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)器如Holter雖然可以提供長(zhǎng)達(dá)24 h甚至更長(zhǎng)的連續(xù)數(shù)據(jù)，但其在患者工作、生活期間難免會(huì)受到各種干擾，影響監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，造成診斷困難。實(shí)際生活中，暈厥發(fā)生的時(shí)間難以預(yù)測(cè)，對(duì)于不明原因昏厥患者，醒后在行臨床常規(guī)手段如腦電波、CT、核磁共振和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)檢查、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科會(huì)診等難以及時(shí)捕捉到暈厥發(fā)作時(shí)的具體情況，很難明確昏厥原因。而且在常見的各種病因所致的暈厥中，以心源性暈厥臨床預(yù)后最差，其6個(gè)月內(nèi)的病死率高于10%，使死亡率增加1倍，大部分在出現(xiàn)癥狀的5年內(nèi)死亡，進(jìn)而使心源性暈厥成為猝死的先兆。近年來，不明原因暈厥的發(fā)生率有增無減，37%～47%的反復(fù)發(fā)作性暈厥原因不明，不僅使患者隨時(shí)處于受傷的危險(xiǎn)中、生活質(zhì)量下降，同時(shí)反復(fù)診斷性檢查也增加了醫(yī)療費(fèi)用，暈厥的病因診斷是臨床上的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)[1]。

1 植入式心臟監(jiān)測(cè)器的臨床應(yīng)用

1.1 臨床應(yīng)用需求

暈厥診斷困難，詳細(xì)的病史及體格檢查大概可對(duì)49%～85%的患者作出初步診斷。反復(fù)發(fā)作性暈厥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是發(fā)作當(dāng)時(shí)的心電描記，然而暈厥的發(fā)作呈間歇性，心電圖記錄時(shí)間短，很難捕捉到癥狀發(fā)作時(shí)的心電信息。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，心電圖對(duì)暈厥的診斷率僅為2%～11%。Holter監(jiān)測(cè)可以連續(xù)記錄24～48 h（最多可達(dá)72 h）的心電圖，但也難以記錄到發(fā)作不頻繁患者發(fā)作時(shí)的心電圖。平均5個(gè)月發(fā)作一次暈厥的患者，僅有1%～2%的患者能通過Holter（配戴1～3天）記錄到暈厥發(fā)作時(shí)的心電圖。心臟事件捕捉記錄儀，雖然可能會(huì)對(duì)暈厥的診斷有所幫助，但其只能提供觸發(fā)記錄到癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖，不能提供癥狀發(fā)作前的心電圖，而這一點(diǎn)恰恰對(duì)于診斷至關(guān)重要。新近出現(xiàn)的體外環(huán)路心電記錄器可以記錄2～4周的心電信息，使暈厥的診斷率增加到6%～25%，但患者需要體外持續(xù)佩戴電極和記錄器，給工作生活顯然帶來不便。直立傾斜試驗(yàn)作為不明原因暈厥的常用診斷方法，對(duì)暈厥的診斷率為11%～87%，但正常人群的假陽(yáng)性率超過10%。電生理檢查也常用于暈厥的診斷，但在特定環(huán)境中經(jīng)誘發(fā)而獲得的診斷屬于推斷性，對(duì)有器質(zhì)性心臟病患者的診斷率可高達(dá)41%，而無器質(zhì)性心臟病患者的診斷率僅為6%。除上述關(guān)于心臟電學(xué)方面的檢查外，通常患者還要接受超聲心動(dòng)圖、腦電圖、頭顱CT、 磁共振等其他檢查，必要時(shí)還要進(jìn)行耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科以及精神科等相關(guān)檢查，即便進(jìn)行了如此復(fù)雜的臨床檢查后，仍有相當(dāng)一部分患者無法明確其暈厥的原因。

1.2 臨床應(yīng)用意義及現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代末期，植入的永久起搏器已經(jīng)具有記錄感知和起搏事件的功能。對(duì)于某些反復(fù)發(fā)作暈厥的患者，起搏器是其唯一的診斷工具。1992年，植入式Holter原型在加拿大的西安大略大學(xué)用于對(duì)不明原因暈厥患者進(jìn)行長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè)。1995年，Krahn等[2-3]研究證明了植入式心臟事件循環(huán)記錄器對(duì)于傾斜試驗(yàn)陰性、心電生理檢查正?；颊叩呐R床價(jià)值。1997年，歐洲學(xué)者將新型植入式Holter應(yīng)用于不明原因昏厥患者的診斷。1998年正式應(yīng)用于臨床。該類裝置已明確，與傳統(tǒng)的檢查手段如標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電圖和體外的環(huán)路心電記錄器相比，植入式Holter是最佳的檢測(cè)暈厥及先兆暈厥的心電記錄儀器，而且隨著監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)診斷率逐漸升高[4]，在歐美國(guó)家的臨床應(yīng)用已較為廣泛。而在我國(guó)，2001年才有學(xué)者注意到Holter植入式心臟監(jiān)測(cè)器[5]。2008年發(fā)展到第二代產(chǎn)品，形狀類似一包口香糖，應(yīng)用時(shí)埋在左胸前區(qū)的皮下，能連續(xù)循環(huán)性記錄心電信息，在自動(dòng)或手動(dòng)方式觸發(fā)后，其循環(huán)式存儲(chǔ)的心電信息則被凍結(jié)，可供查詢、調(diào)出和記錄[6]。2009年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟植入器械指南已經(jīng)指出，不明原因暈厥患者，在初期檢查時(shí)就應(yīng)采用植入式Holter（I類適應(yīng)證）。我國(guó)真正應(yīng)用于臨床時(shí)是2012年，接觸的產(chǎn)品是植入式Holter第三代產(chǎn)品[7]。第四代植入式Holter新增加了房顫的檢測(cè)與評(píng)估功能，進(jìn)一步拓寬了該技術(shù)的應(yīng)用范圍，于2012年應(yīng)用于臨床，可檢查昏厥時(shí)的心律失常，鑒別不典型癲癇的病因，指導(dǎo)治療，植入后還有可能減少昏厥發(fā)作，可造福于更多患者。

目前，植入式心臟監(jiān)測(cè)器Holter在歐美國(guó)家已廣泛應(yīng)用于臨床。我國(guó)臨床機(jī)構(gòu)自2012年來不斷意識(shí)到植入式心臟監(jiān)測(cè)器的重要臨床價(jià)值。通過多年臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明植入式心臟監(jiān)測(cè)器如植入式Holter在輔助不明原因暈厥患者明確病因的診斷率明顯高于傳統(tǒng)檢查手段，而且在該類裝置指導(dǎo)下，治療療效也明顯優(yōu)于其他檢查技術(shù)，同時(shí)還能將患者的總醫(yī)療費(fèi)用降低約20%以上，這項(xiàng)心律失常的檢測(cè)技術(shù)有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)發(fā)作不頻繁、發(fā)作伴有嚴(yán)重疤狀的心律失?？梢苫颊叩脑\斷作用是其他方式無法替代的，是心電監(jiān)測(cè)及記錄發(fā)展史上的第三個(gè)里程碑。植入式Holter埋藏在患者皮下長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者在各種情形下的心電圖，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14～24個(gè)月，醫(yī)生可通過遙測(cè)技術(shù)對(duì)記錄的心電圖進(jìn)行復(fù)制和分析。植入式Holter建立了自發(fā)癥狀與心臟節(jié)律的聯(lián)系，當(dāng)診斷或排除了心源性暈厥診斷后，有利于醫(yī)生做出其他病因判斷。研究表明植入式Holter對(duì)暈厥的診斷率高達(dá)80%以上，而對(duì)確實(shí)存在的心律失常的診斷率為83%～94%，極大刺激了植入式心臟監(jiān)測(cè)器的進(jìn)一步研究。

2 植入式心臟監(jiān)測(cè)器的研究進(jìn)展

目前臨床應(yīng)用最新的植入式心臟監(jiān)測(cè)器是2014年2月美敦力在美國(guó)最新上市的當(dāng)前世界上最小的植入式心電設(shè)備Reveal LINQ? ICM，該產(chǎn)品相當(dāng)于植入式Holter心電記錄器系列的第六代產(chǎn)品[8]。臨床研究表明該裝置信息精準(zhǔn)，對(duì)心律失常檢出率高，可準(zhǔn)確記錄房顫、室速、心動(dòng)過緩、心臟停搏等事件，可連續(xù)使用3年，儲(chǔ)存59 min心電圖資料記錄保存心律失常關(guān)鍵信息；小巧精細(xì)，比大號(hào)曲別針還小，體積約1.2 mL，重約2.5 g，植入ICM并不影響磁共振檢查，可安全接受1.5 T和3.0 T的磁共振掃描，同時(shí)具有氮化鈦涂層電極高保真信號(hào)；精巧植入，ICM采用注射方法植入，無需制作囊袋，創(chuàng)傷微小，操作簡(jiǎn)單。Reveal LINQ可以幫助患者明確心律失常診斷，為臨床醫(yī)生提供可靠診斷證據(jù)，尤其適合不明原因暈厥患者的篩查診斷、卒中患者陣發(fā)性房顫篩查和隱源性卒中的患者，相比于常規(guī)檢查手段具有明顯優(yōu)勢(shì)，可在患者沒有麻醉的情況下注入到皮膚下面，只需90 s。其便捷的應(yīng)用受到了心臟學(xué)家們的歡迎，國(guó)外臨床已將該裝置應(yīng)用于不明原因昏厥和腦卒中診斷[9-16]。

對(duì)于不明原因暈厥的患者，其診斷率為心電圖的6.5倍，可以幫助78%的患者明確診斷，該款植入性心臟監(jiān)測(cè)器已經(jīng)在31個(gè)國(guó)家和地區(qū)上市，超過10萬(wàn)例患者使用。隨著國(guó)外臨床應(yīng)用證明該裝置對(duì)不明原因昏厥和心臟性猝死診斷的重要臨床意義，2015年9月開始我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)將Reveal LINQ? ICM應(yīng)用于臨床[17-21]。但經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該裝置在診斷房顫、是否能改善有卒中風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后和其他心律失常方面有多大改善還需更多臨床數(shù)據(jù)支持，特別是在診斷房顫和其他心律失常方面有多大改善仍需進(jìn)一步研究[22-24]。

至今國(guó)際上與植入式Holter類似的產(chǎn)品和研究報(bào)道極少[25]。我國(guó)在植入式心臟監(jiān)測(cè)器研究方面還未見相關(guān)研究報(bào)道。臨床機(jī)構(gòu)已意識(shí)到其在診斷不明原因昏厥的重要臨床價(jià)值。隨著國(guó)家十三五規(guī)劃和中國(guó)制造2025對(duì)國(guó)產(chǎn)化醫(yī)療器械研究的重視，將有不少具備植入式醫(yī)療器械、心電檢測(cè)等研究基礎(chǔ)的學(xué)者掀起國(guó)內(nèi)植入式心臟監(jiān)測(cè)器研究熱潮。

3 前景展望

植入式心臟監(jiān)測(cè)器目前主要應(yīng)用于其它檢查技術(shù)不能明確原因的暈厥及先兆暈厥，是研究眩暈或暈厥發(fā)作的一項(xiàng)新技術(shù)。除了用于檢出暈厥時(shí)的心律失常，鑒別不典型癲癇的病因外，還可以用于指導(dǎo)治療方案的選擇。該技術(shù)在歐美國(guó)家已廣泛使用，我國(guó)近年也逐漸認(rèn)識(shí)到植入式心臟監(jiān)測(cè)器對(duì)暈厥診斷的重要臨床價(jià)值，全國(guó)有些醫(yī)院引入了此項(xiàng)技術(shù)，以促進(jìn)我國(guó)對(duì)暈厥診療的研究和進(jìn)步?，F(xiàn)在的植入式Holter已能監(jiān)測(cè)到心律異常自動(dòng)觸發(fā)激活記錄凍結(jié)，同時(shí)發(fā)出警告信號(hào)提醒患者及時(shí)就醫(yī)，具有廣闊的應(yīng)用空間。但國(guó)內(nèi)尚未開展植入式心臟監(jiān)測(cè)器研究開發(fā)，廣大學(xué)者和研究人員應(yīng)認(rèn)識(shí)和了解他，力圖研究出具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的植入式心臟監(jiān)測(cè)器，為我國(guó)全民醫(yī)療保障挑戰(zhàn)提供有力的武器。