36例猝死尸體的法醫病理學檢驗分析

伍煥耀+施磊+謝晉洪

摘 要：目的：分析猝死實體法醫學病理學檢驗病理與臨床診斷結果，總結病理學診斷經驗。方法：2014年2月～2017年2月，病理科共對36例猝死案例進行尸體解剖、病理學分析，從死亡到尸體解剖病理性檢驗的時間在3h～14日不等，中位時間23h，診斷為心源性猝死31例、腦血管畸形3例、肺梗死1例、主動脈夾層1例、腦出血1例。結果：35例與臨床診斷結果相符，1例腦血管畸形意外主要原因死亡被誤診為腦出血。結論：臨床診斷與法醫病理學檢驗在病因分析上一致性較高。

關鍵詞：猝死；尸檢；法醫學；病理學

猝死是常見的死亡病因之一，在我國因為心腦血管疾病發生率上升，生活壓力的增加，猝死發生率也顯著上升，每年約有200萬人死于猝死。猝死是最容易引起糾紛的死亡原因，特別是對于住院死亡、斗毆死亡的對象而言，死者親友容易對醫學鑒定結果產生質疑。病理學檢驗是診斷猝死的金標準，法醫病理學診斷結果有時可能與臨床診斷存在差異，總結經驗非常必要。2014年2月～2017年2月，病理科共對36例猝死案例進行尸體解剖、病理學分析，現報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

36例對象，其中男28例、女12例，年齡3～72歲，平均（45.1±6.2）歲。其中因病入院死亡21例，斗毆等意外傷害后死亡10例，5例院外無任何外力傷害死亡。納入標準：①猝死，從發病到死亡非常突然，在數分鐘到數小時不等；②均進行了法醫病理性解剖。

1.2方法

所有的法醫病理學檢驗都是在出現糾紛后，由死者親友提出進行死亡原因鑒定，或由醫院提出死亡鑒定。從死亡到尸體解剖病理性檢驗的時間在3h～14日不等，中位時間23h，在24h內即進行解剖的對象20例。醫院臨床診斷，主要依據臨床表現、病史診斷，診斷為心源性猝死31例、腦血管畸形4例、肺梗死1例、主動脈夾層1例。送病理科，解剖去臟器，常規采用10%福爾馬林固定，石蠟包埋，病理切片，HE染色，光鏡檢查。時間較長的尸體，器官標本，需要進行免疫生化檢驗，如懷疑為心肌缺血死亡的對象，需要取左心室前壁、室間隔部分組織，檢驗ADAMTS-1蛋白、PAR、H-FABP等表達，以判斷死亡的時間，以及心肌缺血在死亡中所起到的作用。由2名以上的病理醫師進行鑒定，給出鑒定結果，意見需要簽字確認。

2結果

36例猝死案例，其中35例與臨床診斷結果相符，1例腦血管畸形意外主要原因死亡被誤診為腦出血。心源性死亡對象，HE染色可見成片的心肌纖維斷裂、心肌細胞嗜酸性增強，心肌細胞彌漫性變性、壞死，間質或彌漫性淋巴細胞等廣泛性心肌缺血壞死表現。腦血管畸形，光鏡下見血管畸形，出血部位見胞漿豐富的膠質細胞，血管周圍間隙增大，主要爭議在暈腦血管畸形是否在腦疝形成、腦出血死亡中起到決定性作用，病理鑒定表面存在腦血管動脈硬化，出血部位血管畸形相符，同時考慮到患者的為中年人，并無脂肪肝、高血壓，故診斷為腦血管畸形為主要原因引起的腦出血。肺梗死、主動脈夾層，病理檢查都見相應部位的血管內皮細胞彌漫性變性、壞死，相應血管段畸形或血栓形成。

3討論

猝死的原因較多，主要可分為心源性以及非心源性兩類，血管病變是導致猝死的首位病因。心源性猝死主要由先心病、冠心病等引起的心肌缺血所致，非心源性猝死主要包括肺、腦等部位的動脈栓塞、出血。猝死的法醫病理學診斷并不困難，根據臨床診斷結果、心腦等主要器官的病理診斷結果，一般能夠判斷病變情況，如心肌缺血、腦出血等，尸體解剖可見明顯的組織壞死等表現，病理表現為細胞壞死、炎癥浸潤等表現。但需注意的是，猝死法醫病理學診斷的難點在于病因判斷上，一個組織的存在病變但并不代表其在猝死中起到決定性作用，如對于心肌缺血，很多原因都可能引起心肌缺血，各種原因所致缺氧、水電解質紊亂，也會誘發心肌缺血同時心肌缺血也并不意味著一定會死亡[1]。又如腦血管畸形、腦出血，兩者臨床鑒定診斷比較困難。心肌缺血的病理診斷往往特異性并不明顯，如缺乏彌漫性心肌缺血的證據表現，這些都難以作為死因鑒定的證據。

近年來，病理學分析技術也有了長足的進步，特別是免疫分析技術，被廣泛應用于死亡原因分析，免疫分析通過分析細胞的相關蛋白等標志物的表達情況，能夠更準確的判斷病理改變，甚至能夠分析病變發生的時間[2]。

近年來，社會大眾的維權意識明顯增強，更重視保障自身的權益，當臨床鑒定結果與死者家屬權益相沖突時，家屬也更愿意采用法醫病理鑒定。在進行病理學鑒定時，需要重視醫患雙方的意見。臨床上，對于那些合并基礎疾病較多，猝死可能原因較復雜的老年人，病理診斷需要慎重，綜合判斷死亡原因，不要因診斷局部的病變可盲目下結論。對于局部復雜病變，需要深入探討病變、先天性原因、外因之間的關系。

需注意的是，法醫學病理鑒定額價值還容易受到死亡時間影響，一般而言在出現鑒定的需求后，需要及早解剖，此時生物體內的病理改變所致化學反應還比較活躍，鑒定的結果可信度也相對較高。隨著時間的推移，尸體病理改變所致化學反應減弱甚至消失，病理性診斷可信度明顯下降，此次鑒定的尸體，部分了法醫鑒定的時間規定，一定程度上影響了鑒定結果的可信度，也容易埋下糾紛隱患。

在進行猝死的法醫病理性分析時，需要注意以下幾點：①重視合并基礎疾病對象的全面檢查，多原因判斷；②對于合并腦血管病、心血管事件的對象，青壯年猝死綜合征等無明顯器質性病變對象，需注意鑒別，進行全身性尸檢[3]；③在進行局部病變十分復雜的對象死亡直接病因分析時，需要了解先天病變、后天因素所起到的作用，如有報道顯示靠近腦底部后顱窩、表淺或蛛網膜下腔的腦血管畸形更易出現猝死；④需要注意結合影像學資料；⑤對于已經使用血管抽吸術等技術的患者，也需要了解這些技術對病理結果的影響。

4 小結

臨床診斷與法醫病理學檢驗在病因分析上一致性較高，法醫需要積極積累經驗，避免盲目判斷。

參考文獻：

[1]劉鵬，劉騰飛，黃潁，等.交感神經與心源性猝死[J].第二軍醫大學學報，2013，34（9）：1003-1007.

[2]陳冰，陳陽，閆宜峰，等.不同組織化學染色在急性心肌缺血猝死鑒定中的應用研究[N].山西醫科大學學報，2013，44（2）：99-102.

[3]高進喜，鄭兆聰，劉崢，等.輕中型顱腦損傷猝死原因分析[J].臨床神經外科雜志，2014，11（1）：55-56.endprint