以惡心、嘔吐為首發癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進癥誤診1例

趙麗莎，郝順心

(武漢科技大學附屬天佑醫院a.消化內科; b.普外科，武漢 430064)

原發性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素 (PTH)合成和分泌過多，導致血鈣升高進而引發的一系列病理生理改變。該病起病隱匿，臨床常見誤診報道，筆者收治1例以惡心、嘔吐為首發癥狀的PHPT，將其報告如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲，于2015年10月6日因惡心、嘔吐半個月收入武漢科技大學附屬天佑醫院消化內科住院部。既往病史：高血壓病多年，雙腎結石，雙側膝關節畸形；入院時體檢：血壓160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，甲狀腺無腫大，心肺未及異常，腹軟、左下腹壓痛，余無異常。入院后實驗室檢查：血常規、凝血功能、肝功能正常，尿素氮18.3 mmol·L-1↑，肌酐162 μmol·L-1↑，血鉀2.6 mmol·L-1↓，血鈣3.3 mmol·L-1↑，膽固醇6.76 mmol·L-1↑，三酰甘油4.31 mmol·L-1↑，低密度脂蛋白4.4 mmol·L-1↑，甲狀腺功能正常，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199、糖類抗原125正常。輔助檢查：心電圖示竇性心律、室性早搏；腹部立位平片正常；胃鏡示降部口息肉、慢性淺表萎縮性胃炎、食管中段隆起；超聲胃鏡示食管中段黏膜下隆起(囊腫可能)；胃鏡病檢示(十二指腸降部)黏膜組織呈慢性炎癥改變伴息肉樣增生；腸鏡示結腸多發息肉，行腸鏡下息肉切除術，病檢示(結腸)管狀腺瘤；上消化道鋇餐未見異常；上腹部CT示肝臟及左腎低密度灶，左側腎上腺結節狀增粗；胸腹部MRI正常。治療：予奧美拉唑針抑酸，降鈣素抑制骨吸收降血鈣，胃復安針、維生素B6針及氯丙嗪針止吐，補鉀、降壓、補液及對癥支持治療；病程中仍反復出現惡心、嘔吐，并出現失眠、抑郁等精神癥狀，請神經內科及心理科會診，考慮神經性嘔吐可能，加用黛力新，病情控制后出院。

患者于2016年12月11日再次入院，入院后實驗室檢查：血常規、凝血功能正常，肌酐177 μmol·L-1↑，血鉀2.5 mmol·L-1↓，血鈣3.83 mmol·L-1↑，血磷0.78 mmol·L-1↓，甲狀腺功能正常，甲狀旁腺素1416 pg·mL-1↑。輔助檢查：骨密度檢測提示骨質疏松；甲狀腺彩超提示甲狀腺右側葉后方低回聲病灶部分液化(考慮來源于右側甲狀旁腺)；甲狀旁腺MR示甲狀腺右葉后方(甲狀旁腺區)占位性病變；SPECT示甲狀腺右葉后方低密度影，呈放射性濃聚，考慮甲狀旁腺腺瘤或增生可能。治療：于2017年1月5日在本院普外科在全身麻醉下行甲狀旁腺腫瘤+甲狀腺右葉次全切除術，術后1 h給予PTH 107.3 pg·mL-1；術后12 h 給予PTH 100.9 pg·mL-1；術后病檢示右側甲狀旁腺腺瘤。術后1周患者腎功能正常，血鉀正常，血鈣1.89 mmol·L-1，口服補鈣后順利出院。隨訪半年，患者消化道癥狀未見復發。

2 討論

PHPT主要累及腎臟和骨骼，尚可損害中樞神經系統、消化系統、心血管系統、內分泌系統等。經典的PHPT多有特異的腎臟和骨骼損害，歸類為癥狀型；另一類患者則缺如，屬于無癥狀型。患者就診時通常已有數年病程，部分患者以其他系統損害為首發癥狀，臨床誤診報道較多，誤診率高達40%～80%，誤診時間從幾個月到十幾年不等[1-3]。

本例患者表現為反復發作的消化道癥狀、精神行為異常、腎功能不全、高鈣血癥等。患者就診于消化內科，在診治過程中，過度強調專科疾病而忽視了全身疾病可能，對于PHPT的認識不夠，導致該患者在發病初期未能及時診治。PHPT致消化系統病變與高鈣血癥關系密切，其機制主要為：1)高血鈣可使神經肌肉興奮性降低，胃腸道平滑肌張力下降、蠕動緩慢，臨床上主要表現為食欲不振、腹脹、納差、便秘等；2)高血鈣可刺激胃黏膜G細胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增多，最終發生消化性潰瘍；3)高血鈣在胰腺促進胰液分泌，激活胰蛋白酶原，導致胰腺自身消化引起胰腺炎發生[4]；4)鈣離子在胰腺長期沉積可使胰管鈣化或形成胰管內結石，可導致慢性胰腺炎急性發作[5]。

PHPT的診斷主要包括定位和定性兩方面。定性診斷：患者有反復發作的泌尿系結石、骨骼病變、消化系統臨床表現，實驗室檢查有高血鈣(>2.75 mmol·L-1)、高PTH血癥并存。定位診斷：可對病變進行鑒別和精確定位，主要包括頸部超聲、CT及放射性核素掃描99mTc-MIBI等[6]，其中99mTc-MIBI是外科術前定位診斷的首選方法。

對于有癥狀或有并發癥的PHPT患者，手術是首選的有效治療手段；未行手術治療的患者應積極藥物干預及密切隨訪。本例患者選擇手術治療，病理學支持診斷，術后隨訪半年，患者消化道癥狀未見復發，預后尚可。

參考文獻：

[1] 胡琴,胡蜀虹.89例原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者的診治分析[J].中華內分泌代謝雜志,2015,31(4):300-305.

[2] Zhao L,Liu J,He X Y,et al.The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in chinese patients:data from 2000 to 2001 in a single clinic center[J]. J Clin Endocrinol Metab,2013,98(2):721-728.

[3] 于軍霞，歐陽兆強，張霞，等.甲狀旁腺腺瘤并原發性甲狀旁腺功能亢進癥臨床特點及誤診原因分析[J].臨床誤診誤治,2015，28(11):21-25.

[4] 朱磊,唐彤丹,趙剛，等.以消化系統癥狀首發的原發性甲狀旁腺功能亢進癥的診治分析[J].胃腸病學和肝臟病學雜志,2010，19(6):561-563.

[5] 朱佳杰,倪旭,陶夏平，等.原發性甲狀旁腺功能亢進的消化系癥狀[J].世界華人消化雜志,2014,22(23):3430-3434.

[6] 王麗娟,袁鷹.原發性甲狀旁腺功能亢進癥44例臨床分析[J].青島大學醫學院學報,2016,52(1):83-84.