改良捆綁式胰胃吻合術在胰十二指腸切除術中的應用

孫楊安，吳 昆，李其云，閆康鵬，胡繼龍

(江西省腫瘤醫院腹外一科，南昌 330029)

近年來，隨著外科技術的發展，胰十二指腸切除術(PD)成功率已獲得極大提高，圍術期病死率降至5%以下[1]。但是，由于手術操作復雜，創傷大，術后并發癥發生率仍較高。胰瘺是術后嚴重并發癥之一，發生率為5%～25%[2]，是導致術后患者死亡的重要原因。因此，PD術中胰腺殘端的處理是一個十分值得關注的問題。胰空腸吻合是目前最常用的胰腺殘端重建方式，而胰胃吻合作為另外一種重建方式正越來越受到關注[3]。筆者對30例行PD的患者在參照李江濤等[4]捆綁式胰胃吻合術的基礎上加行Braun’s吻合術，均取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009—2016年江西省腫瘤醫院行PD的患者30例，男17例，女13例，年齡37～72歲，平均53歲。其中胰頭癌8例，壺腹癌7例，膽管下段癌11例，十二指腸腺癌4例；合并糖尿病6例、高血壓10例。

1.2 手術方法

對30例患者采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，取上腹正中繞臍切口：1)由遠至近依次探查盆、腹腔臟器有無腫瘤轉移及腹膜、腸系膜根部、腹主動脈旁淋巴結有無轉移，并了解病灶部位、大小及活動度，再決定是否施行PD。2)切除胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸和膽總管下段及區域淋巴結，再將鉤突完整切除。行胃切除時，應在胃幽門左側4～5 cm處，并用1號絲線U型縫合固定，而胰腺切除范圍則視病灶情況，在切斷胰腺時，胰腺斷面應徹底止血，并注意辨認胰管，向胰管內插入硅膠導管(直徑為3～5 mm)，插入端剪2～3個側孔，用1號絲線U型縫合固定。3)將胃后壁漿肌層預置荷包縫線，用艾利鉗提起胃后壁漿肌層，荷包縫線縫合環繞胃后璧漿肌層切口。行胃前壁或胃遠端切開，并消毒胃腔。再利用胃遠端開口，通過胃前壁切口倒入碘液消毒胃腔。行胃后壁切開，去除漿肌層的胃黏膜層，并荷包縫合。用血管鉗通過胃遠端切口及胃后壁切口來夾住胰腺殘端線尾，將胰腺殘端拉入胃內，使胃后璧盡量貼近胰腺尾部。結扎漿肌層荷包線，完成漿肌層捆綁，同時將胰腺殘端胃后壁黏膜層捆綁，再將胃黏膜層預置的荷包縫線端進行結扎，使胃黏膜與胰腺殘端捆綁在一起縫合胃前壁，再行膽腸端側吻合、胃腸端側吻合以及Braun’s吻合，并在胰胃吻合口旁和膽腸吻合口旁放置引流管，術畢。

術后處理：采用禁食、胃腸減壓和抗生素、抑酸、抑制胰腺分泌等治療，并分別于術后第3、7天測定腹腔引流液中的淀粉酶。

2 結果

30例患者中，手術時間150～330 min，平均226 min；術中出血量100～1200 mL，平均350 mL；術后住院時間7～20 d，平均12 d。術后出現并發癥6例(20.0%)，其中胃排空障礙2例，切口感染1例，腹腔積液1例，肺部感染2例，均經保守治療后痊愈。術后均未出現胰瘺，無死亡病例。出院3～6個月，27例行胃鏡檢查提示胰胃吻合口愈合良好，胃黏膜內陷，局部輕度充血，未見明顯糜爛及潰瘍。在胰管開口處可見內置硅膠導管均已自行脫落。

3 討論

1944年Wangh和Clagett完成第1例胰胃吻合術，但一直未在臨床廣泛開展，至1988年，胰胃吻合術僅完成134例，累計手術病死率為4.5%(6/134)，僅1例發生胰瘺[5]。有文獻[6]報道，胰胃吻合術后胰瘺發生率為0%～14.3%，明顯低于胰腸吻合術的5%～25%。目前，在臨床上胰胃吻合多采用全層加漿肌層雙層吻合或胰管胃黏膜吻合，但操作較復雜，影響臨床應用。筆者在參照李江濤等[4]捆綁式胰胃吻合術的基礎上加行Braun’s吻合術，由于該術不同于傳統雙層胰胃吻合術及捆綁式胰胃吻合術的方法，故為改良捆綁式胰胃吻合術。本研究結果顯示，對30例行PD的患者采用改良捆綁式胰胃吻合術，術后均未出現胰瘺，無死亡病例。

PD術后胰瘺發生與以下因素[7-8]有關：1)術中胰腺損傷，尤其傷及胰管，未能及時發現并妥善處理。2)術中在游離胰腺時，牽拉或擠壓致胰腺挫傷或擠壓傷，術后胰腺腫脹、進行性壞死并繼發感染，造成胰管繼發破裂，胰漏形成。3)胰管被縫扎、受壓，胰液流出不暢，胰管內壓力增高而導致破裂。4)在胰腺與消化道重建時，吻合口縫合不嚴密，胰液外溢或胰液腐蝕吻合口致吻合口胰瘺。5)存在基礎疾病及高危因素，如患者高齡、術前合并糖尿病或高膽紅素血癥、急診手術及術中失血量大等。

捆綁式胰胃吻合術的優點[9]是：1)胰與胃解剖上接近。在胰與胃吻合后，胰斷端與胃后壁緊密相鄰，無張力。2)胃體寬，胃腔大，胰殘端很容易套入，即使因慢性炎癥增大變硬的胰腺斷端也易接納。3)胃壁厚、血運豐富，吻合口易愈合。4)胃內環境為酸性，亦無腸激酶，胰酶在低pH值和缺乏腸激酶的胃腔內不易被激活，即使被激活，酸性胃液又可中和堿性胰液，從而抑制胰酶活性，減少胰酶對吻合口的腐蝕。5)術后胃管持續減壓，可有效降低胰胃吻合口壓力，并可及早發現吻合口出血等并發癥，且即使發生胰瘺，經胃管有效減壓也可減少胰瘺量，促進吻合口愈合。6)術后可經胃鏡檢查進一步了解吻合口、胃黏膜的情況，同時可通過胰管造影，觀察胰管通暢程度。7)進一步簡化了手術操作，更加簡便、實用，利于醫生掌握。

Braun’s吻合術的優點[10]是：可使膽汁不經胃直接流入空腸，再與胰液混合，同時可進一步降低吻合口的壓力。

總之，在行PD術處理胰腺殘端時，應根據患者的具體情況來選擇合理的消化道重建方式，從而最大程度減少PD術后并發癥的發生，改善患者的預后。

參考文獻：

[1] 羅驍，陳梅福，梁路峰，等.胰十二指腸切除術后出血危險因素分析[J].中華消化外科雜志，2016，15(2)：173-177.

[2] 楊尹默.胰腺癌外科治療的現狀、存在問題與展望[J].中國普通外科雜志，2016，25(9)：1231-1235.

[3] 金威，蔡秀軍.胰腸吻合和胰胃吻合對胰十二指腸切除術后胰瘺的影響：使用ISGPS 2016標準的單中心研究[D].杭州：浙江大學，2017.

[4] 李江濤，金星，彭淑牖.捆綁式胰胃吻合的技術演進及應用[J].外科理論與實踐，2013，18(6)：501-503.

[5] 楊孟君，劉建生.胰胃吻合和胰腸吻合在胰十二指腸切除術后胰漏的Meta分析[D].太原：山西醫科大學，2016.

[6] 李志臻，王許安，劉穎斌.胰十二指腸切除術中胰胃吻合研究進展[J].中國實用外科雜志，2016，36(5)：579-581.

[7] 翟政龍，鄭樹森.胰十二指腸切除術后胰瘺發生的危險因素分析[D].杭州：浙江大學，2016.

[8] 余啟松，黃合超，丁峰，等.胰十二指腸切除患者術后發生胰瘺的相關危險因素分析[J].海南醫學院學報，2016，22(15)：1677-1679.

[9] 于源泉，李江濤，彭淑牖.捆綁式胰胃吻合術:改進與優化[J].外科理論與實踐，2015，20(6)：457-459.

[10] 潘建勇，陳雨信.Braun氏吻合在胰十二指腸切除術中的價值分析[D].青島：山東大學，2016.