LAP治療創傷性顳下頜關節強直伴內側髁突殘余的臨床研究

郭美玲，王予江，黃 臻

(南昌大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，南昌 330006)

隨著我國經濟的飛速發展，以及汽車等現代交通工具的日益普及，各種交通事故及其他原因引起頜面外傷導致的顳下頜關節(temporomandibular joint，TMJ)損傷后引發的強直患者呈增多趨勢，此外，由于我國醫療衛生人員設施條件的不普及，許多顳下頜關節關節強直病人，特別是兒童患者未能得到及時有效的治療，形成顳下頜關節強直繼發畸形，給他們的身心健康與學習生活帶來負面影響。顳下頜關節強直是指髁突與關節盤、關節窩以及關節結節發生纖維性和骨性黏連融合。患者表現為開口受限，并影響語言與進食,口腔衛生條件差。如果發生在生長期，會造成面部畸形和睡眠呼吸暫停綜合征等。目前，治療關節強直的治療方式有3種：單純關節間隙成形術、間置物關節成形術和關節置換術(包括自體組織置換、人工關節置換和牽引成骨關節重建3種)，但尚無一種公認的成功方法。Kaban等[1]曾在1990年提出了關節強直的治療程序，又在 2009年對其進行了改進，其中的重要步驟包括：強直組織的擴大切除和肋軟骨或下頜支牽引成骨關節重建。楊馳[2]根據冠狀CT的研究發現，大部分髁突骨折導致的關節強直，骨球內側的髁突和關節盤形態完好；以后的研究還發現，創傷造成的關節強直中，75%的關節前內側存在髁突和關節盤可以保存，通過去除外側骨球，可以解除關節強直，從而更好地保存關節結構，并提出了外側成形術(lateral arthroplasty,LAP)的手術方法。這種方法最早由Nitzan等[3]在 1998年提出，并應用于4例關節強直的治療，為防止術后復發，將關節囊縫合于外側去骨間隙以防止成骨。近年來陸川等[4]也對應用LAP治療創傷性顳下頜關節進行了報道。但是由于切除骨球后的外側間隙沒有進行任何充填，復發率高達36%。因此，本研究嘗試通過保留殘余關節盤和顳下頜關節的正常結構，并采用顳肌筋膜瓣(temporalis myofascial flapTMF))充填外側去骨間隙，以評價其對防止關節強直復發的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2010—2016年在南昌大學附屬口腔醫院口腔頜面外科就診的外傷性單側顳下頜關節強直病例10例(骨性強直8例,混合性強直2例)。其中男6例，女4例；年齡9～60歲(平均年齡15.7歲)，左側7例，右側3例。病程1～8年不等(平均4.5年)。所有病例術前均由2名口腔外科醫師進行臨床檢查和影像學檢查。臨床檢查包括面形、開口度及咬合關系。影像學檢查主要采用錐束CT(Cone Beam CT，CBCT)。

1.2 手術方法

手術在經鼻插管全身麻醉下進行。采用改良耳屏緣切口，從耳屏間切跡沿耳屏緣偏內側畫線至耳前切跡， 再于耳前切跡向前上約 45°角向顳部方向延伸 1～1.5 cm。 切開皮膚、皮下組織，于顳深筋膜淺層分離耳前皮瓣，耳屏處貼軟骨表面翻開。觸摸顴弓的位置，于顴弓上方范圍切開顳深筋膜淺層，再向下沿顳淺血管前緣于關節囊表面將顳深筋膜和腮腺上極的腮腺鞘一并翻起，充分暴露顳下頜關節窩、關節結節及髁突外側骨性強直的骨球(封四圖1)，用擺動鋸去除骨球的外側部分，可見關節窩與髁突殘端之間有一淺溝或黏連印跡，沿淺溝或者印跡鑿開關節窩與髁突殘端之間的骨性融合后，在髁突頸部可見前下內側移位的髁突及殘余的關節盤。用球鉆將外側髁突殘端與關節窩磨改光滑成楔形，保留內側移位的髁突及關節盤(封四圖2)，取顳中動靜脈為蒂的顳筋膜脂肪瓣與關節盤縫合，填塞外側去骨的間隙(封四圖3)，以預防關節強直復發。術中檢查開口度，以被動張口度大于3.5 cm為成功標準，止血、沖洗、分層縫合傷口，放置引流。

1.3 效果評價

術后3、6個月,1年隨訪，并進行CBCT 掃描關節區重建，以評價手術效果。如CBCT上發現顳下頜關節外側間隙再次出現骨性融合即評定為復發。并以張口度的變化作為療效的評價標準。 比較術前和術后最大開口度。

1.4 統計學方法

采用 SPSS18.0軟件包進行統計學分析。采用配對t檢驗進行組內治療前后最大開口度比較，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者切口愈合良好，無局部感染、涎瘺、面癱等并發癥。術后CBCT顯示外側融合骨球去除充分,關節間隙清晰，殘余髁突保存完好。無一側復發本組患者術前平均最大開口度為：骨性強直組(6.67±1.03)mm，混合型強直型(7.15±1.03)mm，二種類型術后開口度比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有病例術后最大開口度均達到或大于35 mm。術后開口度 2.5～4.5 cm(平均 3.37 cm)，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

以往的研究發現，顳下頜關節強直病因主要有外傷、中耳炎、間隙感染、敗血癥、骨髓炎、產傷等。Obiechina[5]對36例病例研究發現66.6%是由于感染引起，27.8%為外傷，近年來，隨著交通事故的增多，髁狀突骨折、頦部等外傷導致顳下頜關節強直病例數也逐漸增加.李鳳霞等[6]報道的63.6%，溫澤全[7]也認為外傷為關節強直的主要致病因素。本研究中10例顳下頜關節強直病例均由外傷所致。

顳下頜關節強直分為4類：第1類是在顳下頜關節內或周圍形成纖維黏連，關節間隙減少，關節窩和髁突變平，即纖維性強直；第2類，在髁突與關節窩外側形成骨性融合；第3類，髁突頸部殘端與關節窩形成骨性融合；第4類，關節結構包括髁突、下頜切跡和冠突完全與關節窩、關節結節形成骨性融合。術前CBCT顯示：本組8例顳下頜關節強直為第2類，2例為第3類，髁突骨折后，髁突碎片前下內移位與髁突殘端形成骨性融合。髁突殘端與關節窩、關節結節形成骨性融合，并在其外側形成骨球，說明關節強直主要發生于關節的外后方，關節盤與髁突碎片一起向前下內移位。下頜升支上移造成關節窩繼發性損傷，從而使下頜升支與關節窩發生骨性愈合而導致關節強直。Miyamoto等[8]通過動物實驗發現，限制下頜運動可加速顳下頜關節強直的過程。髁突骨折破壞了髁突軟骨，關節囊內有骨折碎片，關節盤破碎以及限制下頜運動是引起顳下頜關節強直的原因。Nitzan等[3]報道4例第3類顳下頜關節強直病例，其手術方法是，在關節強直的部位切開，將移位的髁突碎片和關節盤保留在內側，殘留的髁突殘端成形，使髁突頸與移位的髁突形成倒J形，在關節窩與髁突殘端之間形成較大的間隙，術后隨訪取得良好療效。該文提出，保留移位的髁突碎片和關節盤在內側十分重要。關節強直時，骨組織取代正常關節組織，骨的形成是關節強直的病理學表現，而不是腫瘤形成的過程，所以沒有必要進行切除過多骨組織的關節間隙成形術。Miyamoto[9]在去除羊的關節軟骨及關節盤后發現立即會引起纖維性強直，認為關節盤有阻滯關節內強直的作用。向國林等[10]認為關節強直在行關節重建時若保留關節盤可以防止復發及阻止面部畸形發生，本組去除去除外側骨性強直后，保留內側殘留的髁狀突和關節盤，從而防止關節強直的發生。

顳下頜關節是人體中解剖結構與功能最復雜的關節之一，個體差異較大，髁突和關節窩形狀不規則，改建也較為活躍。Surej Kumar等[11]學者指出傳統的影像檢查方法由于投照技術的限制，很難準確、全面、可重復地確定髁突在顳下頜關節窩中的位置，難以滿足顳下頜關節疾病診治的需要。CBCT作為一種新的口腔醫學影像檢查設備，不僅具有分辨高、輻射劑量低的優點，而且能在短時間內一次掃描獲得掃描對象的全部容積數據，重建顳下頜關節任一斷面清晰的CT圖像。由于CBCT技術避免了傳統投照技術中被投照結構與接收器的距離差異所產生的放大率不同的缺陷，實現了1:1的放大率，配備的各種測量軟件可以對距離、角度、面積等進行精確的測量，因此本實驗采用CBCT對顳下頜關節真性強直的類型和范圍、顳骨關節面與髁突碎片之間的間隙、髁突殘端與關節窩之間的骨橋進行測量研究。

目前，顳下頜關節強直的手術治療主要是通過對關節的改形。手術類型包括關節間隙成形術、間置物插入關節成形術、關節重建術等，但Al Moraissi等[12-13]做了分析指出各種方法療效不能肯定。關節間隙成形術包括切除髁突，形成假性關節間隙。Matsuura等[14]通過動物實驗研究關節間隙成形術后功能與解剖的變化，發現關節間隙成形術不能恢復關節功能與組織結構。為防止關節強直復發，在關節間隙放置皮膚，顳肌、同源軟骨、硅片、丙烯酸球等有不同間置物用于關節成形術。Chossegros 等[15]對25例雙側關節手術進行3年隨訪，發現92%用全厚皮片插入和83%用顳肌瓣插入的病例效果良好，而自體軟骨的效果差。Lei[16]報道7例顳下頜關節強直用自體耳軟骨移植作為間置物插入關節成形，隨訪6年，未見復發與耳廓變形。此外，冠突由于形態好,無免疫原性，自體移植經過長期功能訓練可改建為髁突形態，費用少等優點應用于臨床。近幾年來，截骨間隙內放入插補物現已成為常規，本組10例采用TMF具有臨近術區 、血供可靠以及組織包括筋膜和部分肌肉等優點，能夠引導細胞生長和血管化，促進組織再生，可以取代關節盤，消除死腔，減少肉芽組織以及瘢痕化，是一種良好的插入物。

綜上所述，在內側殘存的髁突及關節盤可保留的情況下，外傷性顳下頜關節強直患者行外側成形術+TMF后，患者外貌、開口度和咬合關系改善明顯，是理想的治療手段。本研究的不足之處是對于生長期患者的觀察時間較短，平均只有1.94年，如能延長觀察時間至生長發育結束，則更能說明問題。此外，觀察例數較少，只有10例；最后，不僅要觀察下頜支高度的生長，還應進一步觀察下頜骨的功能運動。在以后的工作中，應盡量擴大樣本量及長期隨訪以確定遠期療效。

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