超聲定位中孕期胎兒脊髓圓錐末端位置的價值

吳 欣，徐 萌，王時宏，宋兆杰，王姣麗，馬 晨

(公安邊防部隊總醫院a.特檢科； b.產科，廣東 深圳 518029)

脊髓或脊柱末端各種先天或后天原因如隱形脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓終絲緊張、腰骶部椎管內脂肪瘤、先天性囊腫等使脊髓末端受制于椎管而不能正常上升，以至于脊髓圓錐末端位置低于正常時稱為脊髓栓系。脊髓栓系使脊髓末端發生血液循環障礙，從而導致下肢運動及感覺、排尿、排便等功能障礙的臨床綜合癥狀稱為脊髓栓系綜合征(TCS)。產前確定脊髓圓錐末端位置對胎兒TCS的診斷具有重要的臨床意義[1-2]。目前，對胎兒脊髓圓錐的定位尚無統一檢查標準[3]。本研究通過計算脊髓圓錐末端至骶尾部最后一個骨化中心之間的椎體個數的方法來快速檢測脊髓圓錐末端終止位置，探討超聲在定位中孕期胎兒脊髓圓錐末端位置的臨床價值，為早期快速排除TCS提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2016年9月在公安邊防部隊總醫院行產前檢查的孕婦408例，年齡18～39歲，孕周22～24周+6。均為單胎。孕婦平素月經規律、末次月經時間確切，均無糖尿病或高血壓，均排除胎兒畸形。

1.2 儀器與檢查方法

采用荷蘭皇家飛利浦電子公司生產的飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.0～5.0 MHz。首先行二維超聲掃查胎兒全身結構，并對雙頂徑、小腦橫徑、股骨長、頭圍、腹圍等生長發育指標進行測量。然后，行彩色多普勒超聲檢查。在檢查脊柱時，將孕婦取俯臥位或側俯臥位，沿脊柱長軸，自頭部至骶尾部連續掃查。在掃查過程中盡量選擇矢狀切面，輔以冠狀切面及橫切面的掃查，保持聲束與脊柱垂直，觀察胎兒的皮膚、椎弓椎體、神經管及脊髓，并排除神經系統畸形。在正中矢狀切面顯示椎管內脊髓，自枕骨大孔延續至骶部。脊髓外緣平行的兩條強回聲為連續排列的椎體及椎弓根，脊髓逐漸變細形成圓錐。在脊柱腰骶段，通過脊髓圓錐低回聲終止處定位脊髓圓錐末端，同時顯示骶尾部最后一個骨化中心的強回聲團，保存最清晰的圖片。在圖片上計算脊髓圓錐末端至骶尾部最后一個骨化中心之間的椎體個數，當椎體個數≥7時，胎兒脊髓圓錐位置正常(封四圖1)；當椎體個數≤6時(封四圖2)，則用腰骶前突定位法[5]，即通過成角的腰骶關節(L5與S1間形成15°～20° 的夾角) 來判斷腰骶椎，確定該關節處靠頭側的椎體為L5，靠尾側的椎體為S1，再判斷L5頭側的椎體依次為L4、L3、L2、L1，進一步對脊髓圓錐末端進行準確定位。

2 結果

408例孕婦中，341例的椎體個數≥7；67例的椎體個數=6，經腰骶前突定位法，脊髓圓錐末端位于L3—L4的有4例(6.0%)，位于L3以上的有63例(94.0%，封四圖3)。

3 討論

多年來，學者們將超聲技術用于胎兒脊髓圓錐末端的定位的研究，尋找其在胎兒生長發育過程中的規律，但缺乏公認的超聲定位方法及脊髓圓錐低置的診斷標準。目前，用于評價脊髓圓錐位置的方法有T12椎體順推法、腰骶前突定位法、測距法等。

T12椎體順推法[4]：首先確定T12椎體，然后向下計數椎體，脊髓圓錐末端對應的椎體即為脊髓圓錐末端位置。胸椎段橫切面與腰椎段橫切面不同，具有特殊的聲像圖表現。胸椎后方2個強回聲椎弓板和與之相連的肋骨形成特定的“W”形強回聲結構，而腰椎的椎弓板，因其無肋骨相連形成了“∧”形強回聲結構。此時，可用探頭橫切胸椎并水平向尾側移動的方法，根據T12水平特定的“W”形結構依次順查椎體，得知圓錐末端位置。缺點是：二維超聲不能將縱向的脊髓圓錐末端與T12椎體及第12肋骨直觀顯示在同一切面內，對 T12椎體難以準確定位，從而導致椎體計數的誤差。使用三維超聲可清楚地顯示錐體及肋骨[5]，但不能清晰地顯示脊髓圓錐。

腰骶前突定位法[6]：通過成角的腰骶關節(L5與S1間形成15°～20° 的夾角) 來判斷腰骶椎，確定該關節處靠頭側的椎體為L5，靠尾側的椎體為S1，再判斷L5頭側的椎體依次為L4、L3、L2、L1。缺點是：腰骶關節正常成角切面要在胎兒靜止、脊柱曲度自然放松且脊柱朝上位于近區時采集，對于胎動頻繁及體位不佳的胎兒，此切面難以獲得滿意的圖像。

測距法：分為兩種，一種為測量脊髓圓錐末端至最末尾骨遠端的距離[7]，另一種為測量脊髓圓錐末端至胎兒骶椎S1之間的距離，并測量終絲長度[3]。缺點是：在測量時，需要保持腰骶椎平坦。該方法只能大致估計脊髓圓錐末端下方的椎體數目，不能具體顯示脊髓圓錐末端的椎體水平，同時骶尾部椎體骨化中心出現的時間也難有統一標準，只能大概估計中孕期至少有3個骶椎骨化中心會出現，而胎兒骶尾部骨化中心出現時間的差異是否會對結果造成影響還需進一步研究。

其他方法：擴展剖面容積成像法、腎上極定位法、硬脊膜末端定位法、髂棘定位法等。上述方法均要獲得滿意的圖像，并取到標準切面所花費的時間較長。在實際工作中花費的時間成本較大，不利于廣泛應用于臨床，同時也都缺乏大樣本的研究，存在一定的局限性。

筆者通過計算脊髓圓錐末端至骶尾部最后一個

骨化中心之間的椎體個數來初步定位脊髓圓錐位置，快速排除脊髓圓錐低置，其方法簡便，不需要考慮胎兒脊柱腰骶段的曲度，可提高中孕期胎兒畸形篩查的工作效率。有學者[8]用X線攝片法追蹤觀察脊柱骶尾部椎體骨化順序時，發現孕22～26周時有4～5個骶骨結節骨化，而當脊髓圓錐末端至骶尾部最后一個骨化中心之間的椎體個數≥7時，說明脊髓圓錐末端下方仍有2、3個完整腰椎。本研究通過對408例胎兒脊髓圓錐末端進行定位，結果顯示，341例的椎體個數≥7，提示脊髓圓錐末端位置均無異常。此外，67例的椎體個數=6，經腰骶前突定位法，脊髓圓錐末端位于L3—L4的有4例(6.0%)，位于L3以上的有63例(94.0%)，提示椎體個數越多，發生TCS的風險越低。當椎體個數較少時，應做進一步的檢查。

參考文獻：

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[8] 陸成樑.中國人胎兒脊柱的生長發育[J].解剖學報，1989，20(1)：11-15.