早期完全腔鏡下尿道會師術(shù)治療骨盆骨折后尿道損傷的效果

陳亞梅 曾小明 余明主 譚公祥 鄭慧杰

（中國人民解放軍第九四醫(yī)院泌尿外科 南昌 330002）

骨盆骨折對泌尿系統(tǒng)的影響最常見的是尿道損傷。尿道損傷后易引起尿道狹窄、勃起功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。對骨盆骨折后尿道損傷的處理時機(jī)和方法仍有爭議[2]，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早期尿道會師術(shù)，可在患者損傷不是特別嚴(yán)重或在開放性手術(shù)的同時進(jìn)行，其優(yōu)點是有望早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性或縮短損傷尿道分離的長度，有利于后期尿道重建。但也有研究認(rèn)為早期腔鏡會師不利，再手術(shù)率高，療程長[3]。本文回顧性分析2010年1月～2017年4月骨盆骨折致后尿道損傷在我院行早期完全腔鏡下尿道會師術(shù)治療的患者的臨床和隨訪資料，以明確早期完全腔鏡下尿道會師術(shù)治療骨盆骨折后尿道損傷的效果及并發(fā)癥。現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取骨盆骨折合并后尿道損傷并行早期完全腔鏡下尿道會師術(shù)治療患者21例，年齡

19～62歲，平均（37.7±12.2）歲；傷后 24 h內(nèi)就診或轉(zhuǎn)入；均經(jīng)逆行尿路造影或內(nèi)鏡直視下確診；致傷原因：車禍15例，高處墜落3例，工傷3例，其中合并失血性休克5例，無腹腔臟器破裂及膀胱破裂等。待病情穩(wěn)定后行尿道會師術(shù)，術(shù)前必要時行恥骨上膀胱造瘺引流尿液。

1.2 手術(shù)方法 單輸尿管鏡下尿道會師術(shù)：視骨盆骨折后穩(wěn)定性，采取截石位或骨折相對穩(wěn)定側(cè)下肢外展，對側(cè)伸直位，輸尿管鏡置入尿道，沖洗并保持尿道內(nèi)視野清楚，探查并通過尿道斷裂處，進(jìn)鏡直至膀胱內(nèi)，經(jīng)鏡置入斑馬導(dǎo)絲于膀胱內(nèi)，退出輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲將F18～20三腔氣囊導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)，確認(rèn)在位后拔除導(dǎo)絲，尿管氣囊注水20～30 ml。

雙鏡下尿道會師術(shù)：體位同上，膀胱充盈狀態(tài)，在B超引導(dǎo)下于恥骨上二橫指正中穿刺膀胱，放入導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器及金屬同軸擴(kuò)張器擴(kuò)張后置入F24腎鏡，觀察膀胱并找到尿道內(nèi)口，經(jīng)內(nèi)口向尿道方向插入斑馬導(dǎo)絲，同時輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，于尿道斷裂處尋找并夾住斑馬導(dǎo)絲，將其拉出尿道外口，再同上法置入F18～20三腔氣囊導(dǎo)尿管。所有病人均給予廣譜抗生素治療3～5 d。導(dǎo)尿管留置4～8周，后尿道完全斷裂者適度牽引尿管1周。

2 結(jié)果

21例病人，后尿道完全斷裂13例，部分?jǐn)嗔?例。于傷后1～7 d（平均2 d）內(nèi)行腔鏡下尿道會師術(shù)，均留置導(dǎo)尿管，會師成功，手術(shù)時間（51.8±18.7）min，術(shù)中估計出血量（34.3±25.0）ml，術(shù)后無尿路感染。術(shù)后隨訪時間0.5～5年（平均1.5年），出現(xiàn)尿道狹窄16例（76.2%），其中完全斷裂者12例，部分?jǐn)嗔颜?例，出現(xiàn)時間為拔除導(dǎo)尿管后1～16周（平均5.1周）。隨訪期間明確勃起功能障礙者5例（23.8%），無尿失禁病例。

3 討論

尿道損傷常見由骨盆骨折和鈍性創(chuàng)傷引起，骨盆骨折引起后尿道損傷的機(jī)制包括骨盆骨折時尿生殖隔移位，產(chǎn)生強大剪切力，使穿過其中的膜部尿道撕裂或斷裂；骨盆環(huán)變形，盆底的前列腺附著處和恥骨前列腺韌帶受到急劇的牽拉而被撕裂，前列腺突然向后上方移位，前列腺尿道與膜部尿道交界處撕裂。文獻(xiàn)報道骨盆骨折導(dǎo)致后尿道損傷的發(fā)生率為5%～25%[4～5]。尿道損傷后，治療的第一步就是引流尿液，可以經(jīng)膀胱造瘺，也可以直接留置尿管，要求保留尿道連續(xù)性，又要損傷小，對性功能等無影響。

對于采用什么方法才能最優(yōu)地處理骨盆骨折合并尿道損傷疾病一直存在爭議。最早人們主張開放手術(shù)，后發(fā)展為初步的尿道會師，再到膀胱造瘺二期尿道吻合。近期的模式傾向于內(nèi)鏡下的早期尿道會師[4,6]，因為完全腔鏡下尿道會師更微創(chuàng)，相對于其他方法創(chuàng)傷性更小[2]，避免了開放手術(shù)時用尿道探子盲目地反復(fù)試探可能帶來的假道和加重斷端尿道損傷，完全腔鏡下的雙鏡聯(lián)合尿道會師較開放手術(shù)有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[7]。但有研究發(fā)現(xiàn)，采用早期腔鏡下尿道會師治療骨盆骨折后尿道損傷后期不良后果似乎較多，比如尿道狹窄以及帶來的多次擴(kuò)張或手術(shù)治療，使病人生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。

有文獻(xiàn)報道早期尿道會師后，尿道狹窄的發(fā)生率為 14%～53%[4,8～9]。Warner等[10]研究發(fā)現(xiàn)早期尿道會師后尿道狹窄發(fā)生率為43.8%，要小于膀胱造瘺后二期手術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率89.0%，雖然Firmanto等[11]的meta分析也表明骨盆骨折后早期尿道會師較延期尿道會師能明顯降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，但上述文獻(xiàn)報道與本研究中的76.2%狹窄發(fā)生率，均表明骨盆骨折后早期尿道會師確有較高的尿道狹窄發(fā)生率。

尿道損傷是骨盆骨折后出現(xiàn)勃起功能障礙的主要危險因素，出現(xiàn)勃起功能障礙的原因是由于骨盆骨折本身已造成尿生殖隔及神經(jīng)血管束損傷[12]，腔鏡下會師通常不會對勃起功能造成影響，因為不會傷及前列腺周圍組織，不會傷及神經(jīng)血管束[2]。較早期一篇單獨采用腔鏡下尿道會師處理骨盆骨折合并后尿道損傷報道[13]勃起功能不受影響的有86%，較既往采用其他會師方法的要高，這跟本研究結(jié)果數(shù)據(jù)接近。

總之，早期完全腔鏡下尿道會師術(shù)治療骨盆骨折合并后尿道損傷安全可靠，成功率高，但術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率高，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后的密切隨訪觀察非常重要。臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者術(shù)后觀察排尿情況的必要性和重要性，設(shè)定治療的合適期望值。

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