江蘇省援外醫療發展回顧與建議
——基于援馬耳他與桑給巴爾醫療隊情況比較

李 波，巴 璐，朱立國，戎 彧

對外援助是促進和維護國家利益，執行外交政策，推行對外政策的重要手段；援外醫療作為對外援助的組成部分，也是我國對外交流的主要內容之一。中國政府在“十三五”規劃中明確：要擴大對外援助規模，完善對外援助方式，為發展中國家提供更多人力資源、發展規劃、經濟政策等方面咨詢培訓，擴大科技教育、醫療衛生、防災減災、環境治理、野生動植物保護、減貧等領域對外合作和援助，加大人道主義援助力度。當然，這必然對我國的援外醫療衛生工作提出更高的要求。馬耳他和桑給巴爾是由江蘇省負責醫療援助的兩個國家，江蘇省承擔桑給巴爾醫療援助已有53年歷史，援馬耳他也已達23年。桑給巴爾是非洲的發展中國家，而馬耳他是歐洲的發達國家，兩國的國情完全不同。筆者對比兩個國家的醫療援助工作，旨在總結江蘇省的援外經驗，發現存在問題，為中國援外醫療政策和管理模式的改進提供建議。

1 受援國背景

1.1 馬耳他 馬耳他位于南歐，地處地中海中心，從古至今戰略地位一直十分重要，是歐非最重要的物流中轉樞紐。馬耳他是歐盟成員國之一，處于一帶一路輻射地帶的關鍵節點，有著極其重要的政治、經濟、文化和軍事戰略意義。世界銀行官方統計數據表明，馬耳他面積316 km2，與我國武漢面積相當；2015年人口43萬，出生時的預期壽命81.9歲；人均國內生產總值（Gross Domestic Product，GDP）22 570美元，在世界上排行第35位，屬于高收入國家[1]。中國人口13.7億，預期壽命76歲，人均GDP約為8 000美元，在世界上排行第76位，屬于中低收入國家。在人均GDP方面，馬耳他是中國的2.85倍；人均國民總收入，馬耳他是中國的3倍。

馬耳他醫學科技發達，醫療保障體系健全。2010年，由包括美國和歐盟等在內的全球40個發達國家組織的“應急醫療救治綜合比賽”中，馬耳他位居第4。由于其得天獨厚的地理位置，該國各種傳染病極為罕見，至今尚未發現過狂犬病病例。所以我國對馬耳他的醫療援助既不屬于“濟困解危”，也不屬于“雪中送炭”。

1.2 桑給巴爾共和國 桑給巴爾是坦桑尼亞聯合共和國的一部分，面積2 654 km2，約等于4個廣州大小；由溫古賈島（又稱桑給巴爾島）等20余個小島組成，人口約130萬，是聯合國宣布的世界最不發達國家之一。該國經濟結構單一、基礎設施落后、發展資金和人力資源匱乏。2012年，國民生產總值為7.58億美元，人均GDP約為617美元。政府實行免費醫療，最大醫院分別是位于溫古賈島的納茲莫加和奔巴的阿布都拉?莫才醫院（系我國60年代援建），至今不能滿足醫療需求。2011年，該國人均壽命為60歲，醫師與人口比例為1/64 000，遠低于世界衛生組織建議的1/10 000；成人艾滋病感染率5.6%，嬰兒病死率4.6%，屬于嚴重缺醫少藥地區，醫療技術水平低下[2]。

2 援外隊員的組成的發展階段

受衛生部（現稱國家衛生與計劃生育委員會，下同）委托，江蘇省衛生廳（現稱江蘇省衛生與計劃生育委員會，下同）作為派出的主體和行政管理機構，依據衛生部標準，經過層層遴選和嚴格培訓，選拔兩支援外醫療隊的隊員。但由于不同時期受國內外政治和社會因素的影響，各級政府、主管部門和選派單位對醫療援外工作的認識程度不同，導致援外醫療隊員的選拔標準差異很大。

2.1 起始階段（1964—1992年） 江蘇主要承擔援助桑給巴爾的醫療任務，由省委省政府主抓，把援外醫療作為一項極其重要的政治任務，根據國家的需求，選派省內醫德高尚、醫療技術頂尖的醫務人員，立足解決國家元首、高官的疑難雜癥和醫療保健問題。如我國著名泌尿外科專家、原周恩來總理保健醫師、南京鼓樓醫院院長周志耀教授，曾兩次被派遣援助桑給巴爾，總的援助時間近六年。

2.2 發展階段（1993—2003年） 江蘇承擔醫療援外的國家為3個，增加了南美洲的圭亞那和歐洲的馬耳他。由于國內社會與經濟迅速發展，國內醫療條件大大改善，對醫療技術和專業人才的渴望與要求進一步提高，雖然援外醫療工作依然是醫師派出單位引以為榮的任務，但實際派出人員的基本素質和技術水平已無法與前一時期相比，即援外醫務人員基本由省和市級三級醫院選派。

2.3 改革階段（2004年至今） 國內醫師對援外工作缺乏政治榮譽感，對援外醫療與國家外交的密切關系、重大意義與真正目的認識不清，視援外醫療為勞務輸出，援外的政治榮譽和經濟收益不再直接和醒目。同時，國內醫療服務逐步產業化、商業化，公立醫院逐利機制更加明顯與公開化，由此造成援外醫療隊選拔難、派遣難、管理難[3]。醫療隊員的基本素質、組織紀律、技術水平難以保障，社區醫師被派出的情況屢見不鮮。

3 工作模式

3.1 起始階段 援外醫療隊的工作模式為高層醫療、駐點醫療、巡回醫療、援建少數小型醫療項目。主要由單個醫師或一個專科專病的醫療團隊著重診治國家元首、部長級高官和有影響力社會名流等的疾患，參與醫療保健，甚至成為國家元首的私人醫師、保健醫師或隨行醫師。

3.2 發展階段 醫療援助的國家數量和需求隨之增加，援外醫療隊規模不斷擴大。由過去的單個醫師、一支醫療隊發展到幾支醫療隊和醫療分隊，醫療隊的人數隨之擴增，任務也發生了相應變化。服務對象不再以國家元首和高官為主，而是為廣大普通老百姓“解危濟難”。

3.3 改革階段 為提高醫療水平，一方面增加醫療隊員數量，另一方面向受援國提供大型醫療設備、援建專科醫療中心、增加藥物品種與數量。如在桑給巴爾建立了中國醫療隊的眼科中心、微創外科中心、微笑中心、消化內鏡中心和創傷中心[4]。

4 兩支醫療隊援助方式和管理機制的比較

兩支援外醫療隊隊員都是兩年輪換一次，適時向受援國贈送部分藥品和醫療器械。受社會經濟等方面的制約，援馬耳他與桑給巴爾醫療隊援助方式和管理機制完全不同。

4.1 執行雙邊協議的核心內容不同 赴馬耳他醫療隊執行的是中馬兩國政府的中醫藥領域合作協議，不是通常意義上的醫療援助項目，即雙方政府共同建立非盈利醫療機構，既在兩個公立醫院提供有償服務，也通過駐地門診部向普通國民提供中醫藥收費服務，并由雙方指定人員共同經營管理。而援桑給巴爾醫療隊則是派出相關醫務人員，在受援國指定的醫療機構從事單純的內、外、婦、兒等臨床醫療服務工作，中西醫都有。兩個受援國在經濟和醫療條件方面有著巨大差異，對比針對兩個不同國家的雙邊協議，可總結針對發展中國家和發達國家的不同經驗和教訓，對我國未來展開區別化、針對性的對外援助有著重要意義。

4.2 管理體制機制不同 兩支醫療隊都既接受駐外大使館經商處管理，也受國內衛生部相關部門和省衛計委管理。但馬耳他醫療隊同時實行董事會管理體制，馬方衛生部指定兩人，與中方隊長和隊委（副隊長）共四人為董事成員，董事會主席由馬方一位總司長（相當于國內主管業務的副部長）和中方隊長輪流各擔任一年，隊長始終擔任首席執行官（chief executive officer，CEO）。每季度定期召開董事會議，通報醫療服務情況，反饋各醫療點疾病譜的變化，商討提高服務質量的方法，確定科研項目和課題方案，報告接納各國學員前來學習或進修人數，審核財務收支狀況，商討醫療器械設備、醫用材料、辦公用品、車輛等購置預算，確定駐地綠化美化、裝修裝飾計劃和公益廣告發布方案等。援桑給巴爾醫療隊員基本不承擔所在醫院的行政職務，不參與醫院管理和相關重大決策，僅負責相關醫療服務工作和醫療隊的內部管理。

4.3 合作具體方式不同 赴馬耳他醫療隊作為合作項目，醫療隊駐地其實是一個獨立醫療機構，服務收費，享受政府免稅，自收自支，完全依靠自身收入維持機構運作和自身建設與發展。機構聘用獨立的第三方會計師，每年需支付駐地租房費用，支付獨立會計師的薪酬，接受第三方審計師審計。2005年前，雙方政府都不提供任何經濟扶持，一旦經營不善，就面臨倒閉風險，中馬雙方12名相關工作人員不享受地中海地區中醫中心任何薪酬和福利，但需支付中方人員往返機票。國內只提供援馬耳他醫療隊國外津貼和駐地互聯網使用費用，但派遣到桑給巴爾的醫療隊為純援助項目，醫療隊在外全部費用都由國內提供，包括部分藥品、醫療器械、駐地改建翻建裝修、購置家具、辦公用品、個人電腦和車輛更新維護等運營經費。

4.4 工作任務有所不同 赴馬耳他醫療隊具有自主經營管理和獨立市場營銷的優勢，注重服務質量和服務內容多樣化，結合中醫自身特點，按照歐盟醫院標準化服務體系提供醫療服務。同時，醫療隊還應馬耳他大學邀請開設中醫課程，面向歐洲和北非地區獨立招收針灸推拿專業學生，聯合中國文化中心舉辦中醫保健講座，傳播中國文化。而援桑給巴爾醫療隊由于其固有的條件所限，不參與所在醫院的任何管理，也不承擔外國學生教學和實習帶教工作，即使由中方全資援建的五個專科醫療中心，也都屬于“交鑰匙”模式，即由受援方進行單獨的經營管理。

5 主要成就

1964—2014年，江蘇省先后向伊朗、利比亞、桑給巴爾、圭亞那和馬耳他5個國家派遣醫療隊52批共892人次。其中馬耳他11批，66人次；桑給巴爾25批，654人次。從醫院坐診到下鄉巡診，救治患者，送醫送藥；從傳播傳統中醫到捐贈現代醫療設備；從48年前“斷手再植”手術成功到7個醫學專科技術中心的建立，特別是南歐規模最大、現代化程度最高的馬耳他國立圣母醫院中醫科的開診，江蘇省援外醫療隊累計診治患者達800多萬人次，開展各類手術30萬例，搶救危重患者近6.7萬例，引進400多項新技術、新項目[4]。截止到2014年，援馬耳他醫療隊診治各類患者約14萬人次，培訓所在國和歐盟學員超過600人次；援桑給巴爾醫療隊診療患者約700萬人次。江蘇省援外醫療工作的50多年，獲得了豐富的經驗和成就，具體體現在如下方面。

5.1 選拔與管理機制趨于完善 江蘇省經過50多年的醫療援外，各級衛生行政部門已逐步改進和完善了援外工作管理制度，形成了相對穩定的援外醫療隊選拔、培訓和后勤保障體系，并且通過不斷探索，創新工作方式，開拓合作領域，使醫療隊不僅具備了提供診療服務、輸出衛生技術的基本功能，還具備了技術合作、人員培訓、信息交流、文化傳播、增進友誼和促進投資貿易發展等多重功能。

5.2 醫術傳播與文化交流相結合 援外醫療隊每年多次應邀參加疾病預防和治療方面的電視訪談節目，傳播健康理念、普及衛生知識，并接受觀眾電話咨詢。其中，中醫養生講座深受當地民眾歡迎，也傳播了中醫防治疾病和中國文化。2004-12，經馬耳他國會批準，江蘇赴馬醫療隊獲準在其國家新醫院設立中醫科，業務范圍包括常見病、多發病和慢性病，以及腫瘤輔助治療和疑難雜癥診治等專病專治項目。2008年，依照雙方約定，馬耳他國立圣母醫院中醫科正式揭幕，標志著中醫首次以獨立科室的形式進入歐盟成員國的國家級醫院，形成了以地中海地區中醫中心為本部、國立圣母醫院中醫科和位于馬耳他第二大島——戈佐島的戈佐總醫院為分診點的江蘇赴馬醫療隊。

5.3 促進我國醫藥產品走出去 我國的受援國大多是前殖民地國家，醫藥產業并不發達，甚至十分落后，但在藥品準入方面卻采用了歐美等發達國家的規范標準。而我國醫藥產業雖具備規模生產的技術和能力，卻一直執行由世界衛生組織制定的適用于發展中國家藥品生產優良質量管理規范（Good Manufacture Practice，GMP），標準比美國、歐洲和日本等國家執行的國際現行藥品生產優良質量管理規范（Current Good Manufacturing Practices，CGMP）低。近幾年，我國有了一批完全符合國際CGMP認證的制藥企業，原料藥、普通制劑、中藥飲片、中小型診斷設備、醫用敷料與一次性耗材等產品與西方發達國家相比，不僅質量相當，而且擁有較明顯的產能與價格優勢，這也成為促進對發展中國家投資、推動出口的重要因素。2003年底，馬耳他衛生部和藥品管理局正式批準地中海地區中醫中心推廣使用各類中藥制劑，并鼓勵具有執業醫師資格的中國中醫師在治療患者的過程中合理使用中草藥。

5.4 參與全球公共衛生合作 近年來，我國醫療衛生領域的國際交往和對外合作日益頻繁，國際合作項目不斷增多，范圍日益擴展，再加上援外醫療隊的長期工作基礎，完全具備了主導、參與、調動和整合國際資源為我所用的能力，也為開展國際醫療衛生合作奠定了堅實基礎。

6 面臨的問題和解決建議

筆者對比分析馬耳他和桑給巴爾兩支援外醫療隊的基本情況，對援外醫療隊在政策制定和管理機制方面提出了幾點問題及解決建議。

6.1 完善相應法律法規 隨著我國綜合國力的不斷提升，對外援助的領域與規模不斷擴大，對醫療衛生援外的要求也越來越高。但我國對外援助尚無統一立法，現有對外援助制度體系主要以部門規章為主體，包括一系列規范性的文件和內部規則，需及時制訂并實施相關法律、法規，從而使我國的對外援助向專業化、科學化、標準化、綜合化和理性化方向發展，避免由于主觀臆斷、感情用事而對外交和國家利益造成損害。多數發達國家，尤其是經合組織發展援助委員會國家都有自己的援助法律法規，并起到了有效作用。我國可借鑒其中部分合理條款，制訂出有中國特色的、體現全方位合作特點的對外援助法律和法規[5]。

6.2 編制醫療衛生援助長期戰略規劃 目前，在43萬人口的馬耳他集中了4個由中國政府支持或帶有一定中國官方色彩的醫療文化機構，如1994年原衛生部派出的赴馬醫療隊，2003年文化部設立的中國文化中心，2009年教育部啟動的馬耳他大學孔子學院項目，以及2015年上海中醫藥大學與馬耳他大學合作建立的中醫診療中心。這些機構的主要資源均來自中國，但“各自為戰”，相互間無任何合作關系，缺乏統一的規劃與協調機制。建議國家衛生行政管理部門與派出單位、駐外使領館等相關單位，在全球衛生治理框架下，共同編制醫療衛生援助的戰略規劃及分國別的實施方案，統一資源分配，避免浪費和重復建設。

6.3 調整援助方向，治標又治本 援外醫療隊一直是以單純的臨床醫療為主，對受援國的整體衛生水平只治標不治本，患者越治越多，醫療隊規模越來越大，經費支出增加，但衛生綜合效益卻有所下降。建議根據不同區域情況，調整醫療援外方向和方式，由單純的臨床醫療轉向針對受援國重大公共衛生問題，特別是重大傳染病、新發傳染病和地方病的專項援助。長期以來，我國政府在公共衛生領域積累了豐富經驗，可將其運用于完善受援國的公共衛生體系。

6.4 調整援助模式，避免資源浪費 以桑給巴爾為例，我國援外醫療隊只屬于受援國醫院的技術人員或“打工者”，所援建的醫院、治療中心和疾病控制中心等也僅僅是“交鑰匙”，對所在醫院或機構的總體發展、內部配置、學科建設和人才培養等方面無參與和決策權。同時，由于在設備操作與維護等方面的專業化指導不足，受援醫院人員的能力與水平很難得到有效提高；不少醫療設備也因當地基礎設施較差，人員使用不當或缺乏維護頻出故障而被閑置，造成資源浪費。另外，非洲普遍缺乏高水平醫院管理人員，往往出現硬件設施一流，而軟件管理跟不上的情況[6]。所以，各省派出援外醫療隊要參與所在醫院的經營管理，改變援建醫院的簡單“交鑰匙”模式，在援建同時培養當地醫院管理人員、醫療衛生技術人員，使軟件管理與硬件設備相匹配，構建疾病從預防到治療的全程體系。

6.5 提高醫療隊員待遇，走職業化道路 醫療隊員背井離鄉，但政治待遇不如援疆、援藏人員，經濟待遇低于外交人員，整體收入不如國內工作，于是難以維持高水平醫療隊隊員的積極性。赴馬醫療隊員每兩年成建制地換一次，但這種人員的延續缺乏結合當地實際的醫療隊發展策略或指導方針，醫療隊交接時工作思路未能協調過渡，無法形成完善和可持續的工作機制，建議從以下幾方面著手。（1）由國家衛生行政管理部門設立“援外中醫藥技術與管理人才庫”，走職業化道路，在外工作3年，回國深造3年，按照語言系列，輪流派往不同國家。（2）派出單位要把好隊長、隊員的選用關，選拔標準包括有奉獻精神，醫術高超，外語流利，管理能力出色，能進行醫學教育，培養當地醫務技術人員。（3）提高援外醫療隊隊員待遇，可比照外交官待遇，駐外期間允許家屬陪同。（4）按照項目管理的具體要求，制訂明確的醫療任務和考核指標，形成標準操作程序，以保持援外工作的連續性和有效性。

6.6 建立綜合評價體系，維護援外醫療隊形象 由于不同時期對派出醫師素質把握不同，造成其醫術水平及品行參差不齊，優秀者能夠被歐洲的國家元首聘為私人醫師，而少數醫師醫術平庸、行為失當，不僅難以提高醫療隊診療水平，甚至給中醫和國家聲譽造成不良影響。國內衛生行政管理部門和派出單位，應與我駐外使領館、中資機構建立即時的直接溝通渠道，建立資產審計制度和隊員綜合評價體系，比如委托當地第三方評價機構進行評價，確保人脈資源不被私用，援外醫療隊員品行得到有效約束。還可參照國內醫院管理的方式方法，對整體醫療隊和每個隊員進行績效評價。

6.7 設立醫療衛生援外技術標準 我國已經建立了長效、穩定的援外工作制度和機制，形成了相對穩定的援外醫療資源[7]。但目前我國援外醫療隊的派遣僅是雙邊合作，尚未發展為由國際組織或我國主導的多個國家之間或由非政府組織參加的多邊合作項目，其原因是缺乏多邊合作所必須的統一標準。統一標準應包括衛生信息、醫療機構管理、醫療服務、中醫特色優勢診療服務和“治未病”預防保健服務、臨床檢驗等領域的標準。提高基本醫療衛生服務的公平性、可及性和質量水平[8]。增強其可復制性，使“盆景”變成“風景”。

6.8 加大推廣中醫藥與中醫文化 廣泛推廣中醫文化和養生理念也是推廣中國文化的重要方面[8]，但中醫藥至今未在世界范圍內被普遍接受。通過加大對援外醫療隊“中國制造”醫藥產品采供品種和數量，發揮長期積累的援外醫療技術服務和醫藥產品良好聲譽的優勢，逐步開拓與受援國在醫藥技術方面的互利合作，幫助國內優質企業進入受援國市場，為我國醫藥“走出去”戰略服務，而醫藥合作也可以支持醫療援助事業發展。

中外聯合培養人才離不開教科書。江蘇派出赴馬耳他醫療隊已超過20年，使用的英文版中醫教科書卻還是20世紀的版本，不僅表述陳舊，而且中醫理論居多、可借鑒的案例很少，多數是圍繞著理論講案例，而外國學員更希望是圍繞著案例講理論，甚至直接建議采用西醫的診斷方法、中醫的治療方法來進行教學。因此援外教材的內容和課件亟待更新。有關行政主管部門應盡快組織力量，編寫一批使用現代醫學語言、簡明扼要、易懂實用的外文版中醫教學書籍和多媒體教學資料。

總之，對外醫療援助是我國對外工作的重要組成部分，政治性、技術性極強，也是我國對外醫學交流的一個重要窗口，做好這項工作有極其重要的意義[9]。筆者對比兩支援外醫療隊發現，由于經濟發展水平不同，受援國之間存在著差異。援外醫療在馬耳他的主要問題是中醫藥的推廣。盡管針灸與推拿已被馬耳他完全接受和認同，但中醫藥真正融入世界現代主流醫學卻非一蹴而就。而桑給巴爾的主要問題是公共衛生問題，如果堅持單一的臨床醫療援助，并不能解決桑給巴爾普遍的衛生和健康水平低下的問題。需要將我國公共衛生成功經驗傳播出去，幫助他們建立健全的公共衛生體系，通過改善生活和生產環境，提高全民衛生條件。

[1]世界銀行[EB/OL]. [2017-09-16]. https://data.worldbank.org.cn/country/malta?view=chart.

[2]劉建豪，全小祥. 桑給巴爾醫療衛生現狀及中國援桑醫療隊服務成效[J]. 江蘇衛生事業管理，2013, 24（136）: 283-285.

[3]陳嘉泳，郝元濤，周紫霄, 等. 困境與突圍：廣東援外醫療隊派遣中面臨的問題與對策[J].衛生軟科學，2016, 30（7）: 18-22.

[4]石志宇. 江蘇為援外醫療保駕護航[J].中國衛生人才，2013（10）: 31-32.

[5]胡建梅, 黃梅波. 中國對外援助管理體系的現狀與改革[J]. 國際經濟合作, 2012（10）: 55-58.

[6]許 銘.對非醫療合作與援助：挑戰及建議[J]．國際經濟合作，2013（11）: 4-7.

[7]申連喜.論公共政策的執行力：問題與對策[J].中國行政管理，2009（11）: 41-44.

[8]中華人民共和國中央人民政府.國務院辦公廳關于印發國家標準化體系建設發展規劃（2016—2020年）的通知[EB/OL].（ 2015-12-30）[2017-09-16]. http://www.gov.cn/xinwen/2015-12/30/content_5029624.htm.

[9]黃亞新，丁 強，朱衛華. 支援圭亞那醫療工作的實踐與體會[J]. 江蘇衛生事業管理，2011, 22（119）: 51-52. DOI: 10.3969/j.issn.1005-7803.2011.01.024.