醫(yī)護(hù)和患方共同參與護(hù)理計(jì)劃制訂對圍術(shù)期患者護(hù)理效果的影響

王明芽，林麗蓮

隨著人類社會的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求，人們對臨床護(hù)理態(tài)度、內(nèi)容、溝通等方面及護(hù)理專業(yè)技術(shù)的期望越來越高。而圍手術(shù)期是諸多方面中較為復(fù)雜的一部分，加強(qiáng)與患者的溝通，讓其參與護(hù)理計(jì)劃的制訂和實(shí)施是手術(shù)成功和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[1]。在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過程中,把患者的滿意度放在第一位，由醫(yī)師、護(hù)士、患方（患者和／或患者家屬）共同擬定好圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃對提升專科護(hù)理品質(zhì)，達(dá)到以患者為中心的整體護(hù)理模式有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。2015-07，福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院普外科嘗試采取責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患方共同參與，為患者量身定做治療及護(hù)理方案，收到滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-07至2016-06福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院普外科收治的胃腸疾病擇期手術(shù)患者為研究對象，采用便利抽樣法選取部分患者由責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患方共同參與擬定護(hù)理計(jì)劃（觀察組，n=50），部分患者采用常規(guī)護(hù)理方法（對照組，n=60）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）＜3歲及≥3歲但無法溝通交流的患兒；（2）有精神疾病者；（3）昏迷、神志不清、老年癡呆等自知力障礙者；（4）無法溝通交流者；（5）不合作，拒絕簽署《受試者知情同意書》的患者[2]；（6）脾破裂、肝破裂等需要緊急普外科手術(shù)處理者；（7）普外科危重癥者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 針對圍手術(shù)期常見護(hù)理問題，如焦慮和恐懼、睡眠形態(tài)紊亂、疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、知識缺乏、潛在并發(fā)癥等，分別列出臨床表現(xiàn)，制定護(hù)理目標(biāo)和措施，提出重點(diǎn)評價的項(xiàng)目和指標(biāo)。

1.3.2 觀察組 在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上由責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、患方共同參與擬定護(hù)理計(jì)劃。（1）術(shù)前構(gòu)建良好醫(yī)-護(hù)-患溝通信任渠道。責(zé)任醫(yī)師在與患方溝通時，將擬采取的手術(shù)方式、護(hù)理注意事項(xiàng)告知患方，邊檢查邊進(jìn)行開放性問答，以進(jìn)一步了解患者病情。同時，讓患者對自我疾病有一定認(rèn)識，參與整個治療過程。溝通過程中對患者最在意的方面如手術(shù)風(fēng)險、預(yù)期結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥等深入淺出地解說（盡量少用專業(yè)術(shù)語；因大部分就診患者為當(dāng)?shù)厝耍M可能選派本地籍護(hù)士采用當(dāng)?shù)胤窖詼贤ǎＷo(hù)士在和患方首次接觸前先復(fù)習(xí)病歷，詳盡了解患者的病況和手術(shù)并發(fā)癥等，并預(yù)先與責(zé)任醫(yī)師溝通，初步制定好護(hù)理計(jì)劃，并在計(jì)劃中標(biāo)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)，然后帶著問題和患方溝通，并建立信任，共同商討護(hù)理計(jì)劃中存在的分歧。若是患者對醫(yī)護(hù)人員不信任，可先與其家屬溝通，由家屬跟患者交流，建立起“醫(yī)-護(hù)-患者家屬-患者”的曲線溝通渠道，形成良性循環(huán)。護(hù)士接觸患者后會反饋一些問題，如患者焦慮、對管床醫(yī)師不信任、家人不支持等，并及時與醫(yī)師坦誠交流。達(dá)到“溝通-反饋-溝通”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)-護(hù)-患三者無縫聯(lián)系。（2）多維度溝通，構(gòu)建良好醫(yī)護(hù)患護(hù)理計(jì)劃。如通過發(fā)放宣傳資料讓患方了解相關(guān)知識；隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，視頻健康教育應(yīng)運(yùn)而生[3-6]，可組織患者和家屬觀看視頻健康教育。（3）調(diào)動患方積極性，使其主動參與護(hù)理計(jì)劃制定。首先要讓患方認(rèn)識到其在護(hù)理干預(yù)中所承擔(dān)的重要責(zé)任及其自身行為可能會對病情產(chǎn)生的影響，提高患者主觀能動性，促使其積極主動地參與到護(hù)理干預(yù)中[7]。通過術(shù)后康復(fù)患者現(xiàn)身說法，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員借助掛壁解剖圖及簡單專科模式工具講解術(shù)式及手術(shù)各個時期的治療及護(hù)理相關(guān)的主要注意點(diǎn)等形式，讓患方熟悉每種治療及護(hù)理的利與弊，認(rèn)真解答患方疑問，耐心傾聽患方主觀感受，消除患方顧慮，變被動參與為主動參與，以期達(dá)到積極配合治療及護(hù)理的目的。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前患者心理反應(yīng)狀況，主要包括擔(dān)憂手術(shù)失敗、被誤診或誤治、懼怕麻醉和手術(shù)、擔(dān)心疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等；觀察并記錄兩組在術(shù)后3個月內(nèi)是否有術(shù)后并發(fā)癥，主要包括感染、出血、發(fā)熱（T≥38.5℃）、電解質(zhì)紊亂、殘端瘺等；采用自行設(shè)計(jì)的心理狀況調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查（由調(diào)查者參考有關(guān)文獻(xiàn)后設(shè)計(jì)，經(jīng)過專家審閱并作預(yù)調(diào)查），問卷總Cronbach's α 系數(shù)為0.72。此調(diào)查工作由科室組織實(shí)施并統(tǒng)計(jì)，以保證調(diào)查問卷的完整性和可靠性。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：（1）患者的一般資料：如姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)等；（2）相關(guān)情況：①患者對疾病的了解程度和對手術(shù)的認(rèn)知情況；②圍手術(shù)期的心理狀態(tài)：如緊張、煩躁、無助、厭食、睡眠障礙等；③患者對治療的擔(dān)心：如醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平和責(zé)任心、擔(dān)憂手術(shù)失敗、被誤診或誤治、懼怕麻醉和手術(shù)、擔(dān)心疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期疼痛，預(yù)后不良等。調(diào)查時由責(zé)任護(hù)士采取問卷方式向患者進(jìn)行逐項(xiàng)詢問，讓其自主選擇答案，如果患者理解能力差或看不明白時，可由調(diào)查人員逐條解釋，讓其獨(dú)立做出選擇。問卷在15 min內(nèi)完成并當(dāng)場回收，共發(fā)問卷110份，回收110份（回收率100%）。住院最后一天對護(hù)理服務(wù)的滿意度進(jìn)行回訪評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與構(gòu)成比或率描述，無序分類資料的組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，當(dāng)有1/5以上的格子理論頻數(shù)小于5則用Fisher確切概率法；組間護(hù)理滿意度的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用描述，當(dāng)兩組總體平均年齡的方差不齊時，組間比較采用t'檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組男21例，女29例，平均年齡（65.3±9.3）歲；對照組男32例、女28例，平均年齡（64.2±6.6）歲。兩組性別、年齡與疾病類型資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

2.2 術(shù)前心理反應(yīng)狀況 兩組術(shù)前心理反應(yīng)均以擔(dān)心疼痛與擔(dān)憂手術(shù)失敗的比例較高。兩組間除擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.98，P=0.08）外，其他4種心理反應(yīng)的構(gòu)成觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后8%（4/50）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，低于對照組的28%（17/60），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.30，P=0.01）。兩組均以發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及感染的比例較高；兩組間除殘端瘺的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.50）外，其他4種術(shù)后并發(fā)癥的構(gòu)成觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 護(hù)理滿意度 采用不同護(hù)理計(jì)劃后，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－3.69，P＜0.001，表 4）。

表3 兩組胃腸疾病擇期手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 兩組胃腸疾病擇期手術(shù)患者對護(hù)理滿意度程度的比較[n（%）]

3 討 論

圍術(shù)期護(hù)理是指“從患者確定入院治療時起，對患者從心理、生理、社會等方面進(jìn)行整體護(hù)理，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后直至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止”[8,9]，即圍術(shù)期護(hù)理貫穿手術(shù)的全過程，這也是患者接受治療最關(guān)鍵的時期。患者手術(shù)要經(jīng)歷麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，同時手術(shù)可能導(dǎo)致并發(fā)癥、后遺癥或一些意想不到的后果，這些都會使其產(chǎn)生心理和生理負(fù)擔(dān)。隨著人們對護(hù)理工作要求的越來越高，現(xiàn)今的護(hù)理工作亟需做出改進(jìn)[10]。傳統(tǒng)的護(hù)理方式是以對患者做單純疾病上的護(hù)理居多，而忽視了對其心理及精神層面的護(hù)理[11]。如何能減少術(shù)前患者的心理反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高其滿意度是醫(yī)護(hù)同道們一直在探索的課題。研究發(fā)現(xiàn)，健全的由醫(yī)-護(hù)-患三方共同參與制定的護(hù)理計(jì)劃能使醫(yī)護(hù)人員充分了解患者面對手術(shù)的情緒變化，使醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期能及時采用一對一的人性化溝通和護(hù)理，及早消除患者的心理應(yīng)激反應(yīng)；責(zé)任醫(yī)師在與患者溝通過程中，可詳細(xì)了解其病情、發(fā)現(xiàn)遺漏的病史，能更有信心地完成手術(shù)，并針對術(shù)后患者可能出現(xiàn)的心理變化、術(shù)后心理應(yīng)激反應(yīng)，提前制訂術(shù)后治療預(yù)案；患方主動參與護(hù)理計(jì)劃的制定與實(shí)施，可使責(zé)任護(hù)士更好地規(guī)范普外專科護(hù)理流程，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到個性化護(hù)理，為術(shù)后患者恢復(fù)起到積極作用[12]。

表1 兩組胃腸疾病擇期手術(shù)患者一般資料比較

表2 兩組胃腸疾病擇期手術(shù)患者術(shù)前各種心理反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

本組術(shù)前心理反應(yīng)資料顯示，觀察組對擔(dān)心手術(shù)失敗、擔(dān)心被誤診誤治、懼怕麻醉與手術(shù)的比率低于對照組，提示通過醫(yī)、護(hù)、患的充分溝通，消除患者疑慮，能增強(qiáng)其堅(jiān)信手術(shù)成功的信心，減少手術(shù)疼痛的憂慮。醫(yī)、患共同參與手術(shù)治療決策有利于及早對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓其有被尊重的感覺，促使其積極主動配合治療，有利于術(shù)后患者身體機(jī)能和心理的康復(fù)[13]。并發(fā)癥方面，觀察組感染、出血、發(fā)熱與電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率均低于對照組。可能因?yàn)槿焦餐瑓⑴c圍術(shù)期治療及護(hù)理全過程，避免了引起并發(fā)癥的因素，將問題消滅在萌芽狀態(tài)。如傷口感染問題，患者傷口不能盡快愈合，會延長住院天數(shù)，進(jìn)而也會增加感染發(fā)生率，秦莉[14]報道住院時間超過15 d的患者，占總感染人數(shù)的79.17%。針對此情況，早期有針對性地護(hù)理干預(yù)能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效[15]。如對擇期手術(shù)患者，術(shù)前可鼓勵其通過飲食、鍛煉等提高自身免疫力等。術(shù)后患者對護(hù)理的滿意度評價方面，觀察組“非常滿意”占84.00%，對照組只占50.00%，提示三方共同參與護(hù)理計(jì)劃能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加融洽，大大提升患者和家屬的滿意度。

總之，責(zé)任醫(yī)師（麻醉師）、責(zé)任護(hù)士、患者（或家屬）三方共同參與治療和護(hù)理，制定個性化的護(hù)理計(jì)劃，讓患者了解診療全程并設(shè)心理預(yù)期，可減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短病程，減輕患者痛苦；一切治療和護(hù)理信息均讓患方清楚，增強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三者共情，可促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系融洽，患方滿意度必然提高；同時在醫(yī)療資源緊缺情況下，可減少并發(fā)癥、縮短病程，提高床位使用率，具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義，值得借鑒。

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