直升機醫學救援危重傷員人工氣道管理

鞠雙雙 ，楊 鈞，王 英，鄭靜晨

作者單位: 100039 北京，武警總醫院：1. 護理部，2. 重癥醫學一科，3. 災害救援醫學研究所

直升機醫學救援是借助直升機，將救援力量、藥品器材等快速運送至現場，對個體或群體實施及時有效救援；或在醫療監護下，將危重傷員快速運至后方醫院，接受進一步全面救治，旨在排除交通、地形等影響，縮短搶救轉運時間，建立無縫式救援鏈[1]。直升機救助的危重傷員往往需要建立人工氣道，人工氣道是將氣管導管經鼻或口插入氣管，或者通過氣管切開建立的人工氣體通道[2,3]。我國對人工氣道進行管理的主體是護士，所以人工氣道的管理是指插管成功后的護理，護士主要觀察的是插管成功后發生的不良事件。中歐地區入院前氣道管理是由醫師來完成，在北美地區是由非醫師的輔助醫務人員完成[4,5]，其人工氣道管理重點是插管，其次是維護。因此氣管插管通常被認為是氣道管理的黃金標準[6]。有報道稱直升機救援中人工氣道不良事件的發生率高達18.6%～22.4%[7-9]。其中低氧血癥的發生率為10.8%～15.4%[10,11]，氣道損傷為0.5%～1.6%[12,13]，意外拔管為 2.0%[14,15]，高血壓為 0.7%～15.1%[16,17]。所以在整個直升機轉運危重傷員期間實施嚴格、有效、細致的氣道管理，才能盡量避免或減少不良事件的發生。

1 直升機轉運人工氣道傷員中主要的不良事件及其危險因素

1.1 不良事件 由于直升機醫學救援環境的特殊性，其主要的不良事件有：氣道黏膜的功能障礙，氣管黏膜的損傷，導管移位、通氣不暢，分泌物堵塞氣道、缺氧，下呼吸道感染，供氧不足，氣道損傷，人工氣道漏氣，錯誤置管方式的選擇，原發疾病的影響，傷員自行拔管和低氧血癥等[18,19]。

1.2 危險因素 （1）直升機的座艙是不密封的，艙內溫度、氣壓直接受到外界環境影響[20]。溫度濕度很難控制，除特殊天氣外，機艙環境非常干燥，不利于分泌物的排出，容易引起氣道黏膜的功能障礙；另外直升機飛行過程中是處于低頻振動的狀態，不能精確評估吸痰壓力，且醫務人員的操作易受振動和顛簸的干擾，容易造成氣管黏膜損傷及意外脫管。（2）搬運時體位改變可使人工氣道傷員氣道移位，導管插入深度不夠或者超過另一側氣管，引起嗆咳使呼吸道通氣不暢。當傷員體位發生明顯改變或固定膠布出現松動時，可導致人工管道扭曲、脫落或與氣管呈成角移位。（3）直升機機艙空間有限，供氧管道在救治過程中易發生折疊而造成供氧不足。隨著飛行高度的上升，空氣中氧含量減少，氧分壓下降所致的缺氧，稱為“高空缺氧”。所以在進行直升機救援時尤其是帶有人工氣道的傷員極易發生低氧血癥。（4）直升機救援起飛和降落過程中灰塵飛揚易刺激氣管；氣管導管氣囊以上部位常積聚大量分泌物，這些分泌物可沿氣囊周圍漏入氣管，使致病菌直接進入下呼吸道而發生感染[21,17]。（5）直升機的噪音大易使護患語言交流發生障礙，并且低頻振動對視覺的影響十分明顯，可導致視物模糊。建立人工氣道的傷員，因氣管插管或氣管切開而導致傷員暫時性失語，不能有效地用言語來表達自己的需求和不適。傷員更容易發生煩躁、 恐慌，嚴重時可自行拔管。

2 直升機轉運人工氣道傷員醫學救援的管理要點

2.1 機艙環境的管理 （1）轉運多名傷員時，直升機中應從上到下逐層安置擔架，危重傷員放置于下層以利于搶救。（2）對有創通氣傷員進行主動濕化時，濕化裝置需要達到33～44 mgH2O/L的濕度水平，氣體溫度在34～41 ℃，相對濕度達100%以保證人工氣道內分泌物的有效排出。

2.2 人工氣道的固定 直升機的低頻振動使得人工氣道的固定顯得尤為重要，直升機醫學救援中主要采取多功能口咽通氣道進行固定，此法較常規固定方法更穩固，不易脫落。醫護人員也可根據具體情況采用扁帶固定法、固定器固定法、膠布固定法、無牙墊固定法、牙墊改進法等。在固定好氣道的同時也要用約束帶約束傷員四肢，以免煩躁傷員上身彎曲靠近手部或手臂彎曲自行拔管。

2.3 氣囊的管理 高空環境下氣囊膨脹，隨著充氣量增加，氣囊壓力及直徑變化較大，故高空環境下氣管插管氣囊不宜采取完全充氣[6]?？稍跉饽抑凶⑺?～5 ml，再注氣0.5～1 ml以起到氣囊固定作用。此外聲門與氣囊之間常有大量的分泌物在此潴留，需將患者取平臥或頭低腳高位，充分吸引氣道內、口鼻腔內分泌物，保持清潔。

2.4 人工氣道濕化的管理 首先應保證傷員充分的液體入量，因為若機體液體入量不足，即使對呼吸道進行濕化，呼吸道內的水分也會因進入組織而仍然處于失水狀態。另外，氣道濕化很大程度上依賴于空氣的濕化和環境的溫濕度，所以艙溫20～22 ℃，濕度以60%～70%為宜[22]。由于高空溫度、濕度較低，更需加強呼吸道濕化，可定時在氣管內滴入1～2 ml等滲鹽水，并用2～3層等滲鹽水濕潤的無菌紗布覆蓋在外套管處，視干燥情況及時更換，通常每10 min更換1次[23-25]。此外，也可用人工鼻進行濕化。人工鼻是通過呼氣與吸氣之間的熱濕能量交換，使吸入氣體加溫加濕，它可接在人工氣道或面罩的任何一個接口上，對細菌有過濾作用，同時可降低管路被細菌污染的危險性[26]。

2.5 吸痰的管理 人工氣道傷員需適時吸痰，出現下列情況時可確定需要吸痰：傷員出現咳嗽或憋氣，聽到氣道內有痰鳴音，傷員血氧飽和度突然下降。選擇吸痰管時需注意外徑不能超過人工氣道內徑的1/2，太粗易致缺氧，也可因產生吸引負壓過大而造成肺內負壓，使肺泡陷閉；過細則吸痰不暢。韓平與曹珍珠[27,28]認為密閉式吸痰對血流動力學影響較小，對成人呼吸窘迫綜合征傷員更適宜、更安全。為防止吸痰過程中出現低氧血癥，每次吸引持續時間不能超過8～15 s，且在實際操作時，還應根據傷員缺氧耐受情況決定吸痰的實際時間。經研究發現，不同痰液粘度適宜的吸痰負壓不同，其中Ⅰ度痰液適宜的負壓值為13.3～16.0 kPa，Ⅱ度粘痰為24.0～26.7 kPa，Ⅲ度粘痰為33.0 kPa[29]。在此負壓范圍內吸痰，傷員血氧飽和度下降幅度小，吸痰后3 min血氧飽和度即恢復或超過吸痰前水平，并且不造成氣管黏膜的損傷。目前，臨床主張采用淺部吸痰，吸痰管插入的深度以不超過氣管導管1 cm為限，以免引起組織損傷和炎性反應，深部痰液鼓勵傷員自行咳出。另外，吸痰時可出現低氧血癥、心律失常、低血壓等情況，所以在吸痰過程中要注意觀察傷員面容、生命體征的變化，發現異常應立即停止并給予氧氣吸入。吸痰后要聽診肺部呼吸音以判斷吸痰效果[30]。

2.6 心理護理 建立人工氣道的傷員，因氣管插管或氣管切開而導致其暫時性失語，不能有效地用言語來表達自己的需求和不適，并且直升機噪音大易使護患交流發生障礙。這些因素導致傷員容易發生煩躁、恐慌，嚴重時可自行拔管，拒絕治療。此時為傷員提供有效的心理護理顯得尤為重要。護理人員可借助手勢、詢問牌、寫字、機上對話器的方式與傷員交流，了解其需求并盡可能滿足，以緩解不良情緒。

3 啟 示

總之，國外進行直升機救援人工氣道管理的主要是醫師或非醫師的輔助醫務人員，氣道管理的重點是插管，其次是插管后維護。世界范圍內氣道評價、管理及援救的訓練和資格認證區別很大，并且國內外實行氣道管理的主體不同，應急反應的流程及體制也不同，所以我國不能完全照搬國外[31,32]。我國空中醫學救援工作剛剛起步，發展規模較小，組織體系還未形成，人工氣道管理的空運禁忌證及空運途中醫療監護技術標準等還未統一。未來還需要根據我國的實情并結合國外經驗，總結出適合我國直升機醫學救援護理工作者在空中對傷員做出優質人工氣道管理的辦法。