和解分消法對慢性腎臟病3～4期患者T細胞亞群、骨代謝及腎功能的影響

王學武，楊愛萍，陳 禧

(新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001)

慢性腎臟病(CKD)為臨床常見疾病，我國 CKD 患病率為9.4%～13.5%[1-2]。CKD 3～4期為慢性腎功能不全氮質血癥期-慢性腎衰竭期[3]，患者病死率高，故如何延緩CKD進展有重要意義。但西醫對于該病尚無特效治療方法，而聯合中醫藥治療可改善患者癥狀，延緩病程，提高患者生活質量。2014年1月—2016年10月，筆者觀察了常規西醫治療聯合和解分消法對CKD 3～4期患者T細胞亞群、骨代謝及腎功能的影響，旨在為該病的治療提供更好的選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在本院中醫科診治CKD 3～4期患者104例，均符合文獻[4]中相關診斷標準，腎小球濾過率(GFR)15～59 mL/(min·1.73m2)，腎臟損傷或腎功能下降持續時間>3個月。患者年齡40～70歲，原發疾病穩定、不需要特殊治療，血壓至少2周低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無嚴重酸中毒表現(HCO3->20 mmol/L)，且同意加入本研究并簽署知情同意書。排除惡性腫瘤者，繼發于干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病導致的CKD患者，各種傳染病及活動性感染者，急性腎衰竭者，消化性潰瘍活動期者，免疫性腎病及嚴重心腦血管病者，手術、創傷、妊娠及精神疾病患者。隨機將上述入選患者分為2組：治療組64例，男30例，女34例；年齡40～70(57.50±8.79)歲；病程3～11(6.70±3.76)年；CKD 3期[GFR 30～59 mL/(min·1.73m2)]39例，4期[GFR 15～29 mL/(min·1.73m2)]25例；原發疾病：慢性腎炎33例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病13例。對照組64例，男28例，女36例；年齡41～69(56.23±10.27)歲；病程2～11(6.72±4.13)年；CKD 3期37例，4期27例；原發疾病：慢性腎炎32例，高血壓腎病21例，糖尿病腎病11例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予維持水電解質酸堿平衡，低蛋白、高能量飲食，補充必需氨基酸等常規治療，給予鈣爾奇D(蘇州惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950025) 0.6 g每日1次口服，阿法骨化醇軟膠囊(昆明貝克諾頓制藥有限公司，國藥準字J20080075) 0.5 μg每日1次口服；高血壓腎病血肌酐(SCr)<265 μmol/L者主要予ACEI或ARB類(洛丁新或代文)降壓，SCr>265 μmol/L者主要予CCB類(波依定)降壓，根據患者具體血壓情況加用其他類降壓藥；水腫(尿量<2 000 mL)者加利尿劑(可用呋塞米)；腎性貧血者配合促紅細胞生成素(依普定6 000 IU，2～3次/周)糾正貧血；糖尿病腎病者予以降糖治療。治療組在對照組治療基礎上予中醫和解分消法治療，藥物組成：柴胡10 g、黃芩15 g、黨參15 g、姜半夏9 g、藿梗10 g、厚樸6 g、茯苓15 g、生大黃9 g、車前草15 g。每日1劑，水煎2次共取汁300 mL，分早晚2次服。2組均3個月為1個療程。

1.3觀察指標 ①治療前及治療1個療程后分別抽取2組患者空腹靜脈血，檢測T細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、骨代謝指標[血清鈣(Ca)、磷(P)、骨鈣素(BGP)]、腎功能指標[SCr、內生肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)、GFR]、炎癥指標[超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平。②治療前及治療1個療程后對2組患者面色、精神、腰膝酸軟、大便、畏寒肢冷、夜尿、小便、口苦情況進行評分，均按輕重程度各記0，2，4，6分，各項分值累加即為中醫證候評分。③治療1個療程后參考以下標準評估2組臨床療效。顯效：24 h尿蛋白定量減少50% 以上，其他實驗室檢查及臨床癥狀明顯好轉；有效：24 h尿蛋白定量減少25%～50%，其他實驗室檢查及臨床癥狀有好轉；無效：24 h尿蛋白定量無明顯變化，其他實驗室檢查及臨床癥狀均無明顯變化。

2 結 果

2.12組治療前后T細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較 治療組治療后CD4+、CD4+/ CD8+均顯著高于對照組(P均<0.05)，CD8+顯著低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組治療前后T細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清Ca、P及BGP水平比較 2組治療后血清Ca、BGP水平均明顯升高(P均<0.05)，血清P水平均明顯降低(P均<0.05),且治療組血清Ca、BGP水平明顯高于對照組(P<0.05)，血清P水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清Ca、P及BGP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后SCr、Ccr、BUN及GFR比較 2組治療后SCr、BUN水平均明顯降低(P均<0.05)，Ccr、GFR均明顯升高(P均<0.05),且治療組SCr、BUN水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，Ccr、GFR均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SCr、Ccr、BUN及GFR比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較 2組治療后hs-CRP水平均明顯降低(P均<0.05) ，但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組治療后IL-6、TNF-α水平均明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組治療前后IL-6、 TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P均>0. 05)。見表4。

表4 2組治療前后血清hs-CRP、IL-6及TNF-α比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候評分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.62組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

3 討 論

表5 2組治療前后中醫證候評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表6 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

近年來隨著對CKD發生及進展機制的研究，發現炎癥反應、氧化應激與CKD關系密切，二者均參與并促進腎功能的惡化[5]。微炎癥由非微生物感染引起，表現為血清CRP水平以及單核細胞分泌的前炎癥因子TNF-α、IL-2、IL-6等水平增高,其中hs-CRP可激活補體，產生大量炎癥遞質并釋放氧自由基；IL- 6是二級炎性反應介質的主要成分，可活化補體，加重免疫損傷；TNF-α是炎性反應的最初啟動者，具有誘導腎小球血管內皮細胞表達黏附因子，增強內皮細胞促凝血因子、纖溶酶原激活抑制因子表達的作用，能促進腎小球系膜細胞增殖[6-7]。另外CKD患者循環血中多種免疫細胞數量減少，其中包括T細胞[8]。按表型不同，T淋巴細胞可分為CD4+和CD8+兩大亞群，CD8+為殺傷性T細胞，可抑制T淋巴細胞增殖及抗體的生成；CD4+為T輔助細胞，可促進B淋巴細胞分泌抗體，參與體液免疫與細胞免疫。T淋巴細胞亞群比例可反映機體免疫功能狀態，CD4+/CD8+上調提示機體免疫功能增強，CD4+/CD8+下調則提示機體出現免疫抑制[9-10]。Ca、P代謝紊亂普遍發生于CKD患者，常常隨著病程進展進行性加重，最終可能導致腎性骨病，其中BGP可以敏感反映骨代謝情況，有利于早期骨病的發現及預防[11]。

CKD屬中醫學“腎風” “溺毒” “關格” “水腫” “癃閉”等范疇。其是多種腎臟病發展的不良轉歸，與肺、脾、腎關系密切。肺失宣化則水道失疏，脾失升降則清濁不分，腎失開合則氣化無權，終及三臟衰敗，三焦府氣不通，穢濁之氣蒸騰，內干制化，外礙固守，上擾清空，下阻開合，導致腎氣日衰，臟腑虛損，邪毒內蘊，正虛邪實[12]。而正虛貫穿整個病程始終，邪實則是多變的，其往往出現于各種證型之中。慢性腎臟病病情呈緩慢加重趨勢而不可逆，一方面整體表現為肺脾腎虛損，另一方面表現出邪實(濕、瘀、痰、毒)，而且病情不斷惡化都與邪實存在密切關系，邪實的生成或因外感，或因內生，邪實可加重正虛，正虛又滋生邪實，惡性循環，故治宜扶正祛邪。清代李用粹《證治匯補·癃閉》曰：“既關且格,必小便不通,旦夕之間,徒增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦,正氣不得升降……小便閉,格應上而生吐,陰陽閉絕,一日即死,最為危候。”表明CKD病機為濁邪壅塞,三焦氣機升降失常。三焦氣機升降失常,水濕內停,清者不升而漏泄,濁者不降而內聚,清濁相干,久則醞釀而為濕濁之邪。濕濁化熱,阻滯上、中、下三焦,易致少陽樞機不利,氣機郁滯,津液流通受阻,三焦濕郁,升降失司,以致小便不利,凌心而悸,犯肺而咳,上干清陽則眩暈,內侵胃腸則食減、嘔逆,故治宜和解少陽、通利三焦。和解分消法所用方劑為小柴胡湯加減而成，方中柴胡、黃芩、黨參、姜半夏和解少陽，調達上下，宣通內外；黨參補脾養胃、益氣生津，且益氣而不燥，滋陰而不濕；茯苓滲濕利水、健脾益氣；大黃通腑泄濁、活血利濕，與車前草配伍利濕泄濁，與黃芩配伍清熱燥濕、瀉火解毒；藿梗化濕,順氣和中；厚樸行氣消積、燥濕除滿。現代藥理研究表明，大黃可減少氨基氮在腸道中重吸收，抑制肝臟對尿素的合成、蛋白質分解，降低Cr和BUN等代謝產物含量，還可改善腎臟代謝，減少毒素蓄積，改善血液高凝狀態[13]，抑制系膜細胞增生，減輕腎間質病變和腎小球硬化，從而延緩慢性腎衰竭的進展[14]；黨參能增強機體免疫功能，刺激造血[15]；茯苓多糖可增強機體免疫功能[16]；柴胡具有較強的抗炎殺菌、解熱止痛作用[17]；黃芩具有抗炎、降壓、鎮靜、殺菌作用[18]；半夏具有抗炎作用[19]。

本研究結果顯示，治療組治療后免疫功能指標明顯改善，IL-6、TNF-α水平均明顯降低，而對照組無明顯改善；治療組血清Ca、BGP、Ccr、GFR均明顯高于對照組，血清P、SCr、BUN水平和中醫證候評分均明顯低于對照組，臨床治療總有效率明顯高于對照組。說明和解分消法聯合西醫常規治療慢性腎臟病3～4期患者療效優于單純西醫治療，可顯著改善腎功能和骨代謝指標，減輕炎癥反應，值得研究應用。

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