高齡全膝關節置換中全麻和硬膜外麻醉對凝血功能的影響

賀海歐

(湖北醫藥學院附屬隨州醫院,湖北 隨州 441300)

我國現階段老年人群比例不斷增加，老年性疾病的發生率也在不斷升高。骨性關節炎(OA)是老年人群中較為常見的慢性疾病，臨床病理表現包括骨質增生以及軟骨的退行性病變，患者年齡越大發病率越高[1]。隨著醫學技術的發展，人工膝關節置換手術的開展越來越廣泛，在改善患者生理功能以及緩解疼痛的基礎上，能夠有效提高患者的生活質量，但是術后并發癥較多，主要包括感染、下肢深靜脈血栓(DVT)、假體松動、髕骨關節炎等[2-3]。其中術后深靜脈血栓是膝關節置換術后最常見的并發癥之一，發生率在40%以上，而引發肺栓塞(PE)的可能性約為2%[4]，對患者生命與健康的危害較為嚴重。老年膝關節置換手術的常用麻醉方式為全身麻醉與硬膜外麻醉，2種麻醉方式對患者的凝血功能均有一定的影響[5]，本研究也就此問題進行了探討，旨在為臨床選擇合理的麻醉方式提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年2月—2016年12月在我院進行擇期全膝關節置換術治療的患者80例，均通過臨床檢查以及病史詢問，不存在凝血功能障礙、靜脈血栓以及血管外科手術史，且排除合并高血壓者，合并肝、心、腎嚴重功能障礙者，合并惡性腫瘤者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。隨機將患者分為2組：全麻組40例，男23例，女17例；年齡81～92(86.33±6.25)歲；體質量指數(31.72±7.91)kg/m2；單側膝關節置換手術16例，雙側膝關節置換術24例；原發疾病：膝骨性關節炎29例，類風濕關節炎6例，其他5例。硬膜外組40例，男22例，女18例；年齡82～93(85.97±6.41)歲；體質量指數(32.10±7.84)kg/m2；單側膝關節置換手術18例，雙側膝關節置換術22例；原發疾病：膝骨性關節炎31例，類風濕關節炎5例，其他4例。2組患者的基礎性資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 2組患者均選擇人工全膝關節置換術，由同一組醫師以及麻醉醫師、護理人員實施完成。在進入手術室后開放靜脈，進行動態心電圖、中心靜脈壓監測以及脈搏血氧飽和度監測，同時測定腦電雙頻值。全麻組選擇全身麻醉，麻醉誘導藥物:安定0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，快速靜脈誘導，在麻醉誘導完成后進行氣管插管。在手術過程中麻醉維持藥物選擇氧化亞氮、維庫溴銨以及異氟醚,根據患者的具體情況選擇是否追加芬太尼。硬膜外組選擇硬膜外麻醉，在L2—3腰椎間穿刺并置管，在置管成功后向偏向頭部的一側置入3 cm左右,通過導管輸注1%利多卡因與0.25%地卡因8～20 mL，以患者麻醉平面的具體要求判定是否需要在手術過程中追加麻醉藥物。

1.3觀察指標 記錄2組患者麻醉前(t1)、麻醉開始后30 min(t2)、手術結束時(t3)、術后1 d(t4)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]，檢測t1與t4時間點的纖維蛋白原(FBG)水平、血小板計數(Plt)、活化部分凝血酶時間(APTT)及凝血酶原時間(PT)。

1.4統計學方法 采用SPSS15.0軟件包進行數據處理。計數資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者各時間點HR、MAP以及Sp(O2)比較2組患者組內和組間各時間點的Sp(O2)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。2組患者t2時間點的MAP均明顯低于t1時間點(P均<0.05)，t3時間點的MAP均明顯高于t2時間點(P均<0.05)，t4時間點的MAP均明顯低于t3時間點(P均<0.05)，且全麻組t2—t4時間點MAP均明顯高于硬膜外組(P均<0.05)；2組患者t2、t3時間點HR明顯高于t1時間點(P均<0.05)，t4時間點的HR均明顯低于t3時間點(P均<0.05)，但2組間各時間點比較差異均無統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.22組患者術前術后凝血功能指標比較 2組患者t1時間點的FBG、Plt、PT、APTT比較差異無統計學意義(P均>0.05)；全麻組患者t4時間點的FBG明顯高于t1時間點和硬膜外組(P<0.05)，Plt、PT、APTT均明顯低于t1時間點和硬膜外組(P均<0.05)。見表2。

2.32組患者術后深靜脈血栓發生情況比較 全麻組患者發生深靜脈血栓13例(32.5%)，硬膜外組發生深靜脈血栓4例(10.0%)，全麻組深靜脈血栓發生率明顯高于硬膜外組(P<0.05)。

3 討 論

在我國逐漸進入老齡化社會的過程中，關節性疾病越來越常見，尤其是在老年人群中。而隨著人工假體關節置換技術的成熟，膝關節性疾病患者選擇人工關節置換治療的比例越來越高。膝關節置換術的老年患者較多，患者身體功能相對較弱，凝血功能恢復也較慢，同時手術帶來的傷害也會對機體造成較多的負面作用，患者圍術期的凝血功能出現問題的情況較為嚴重，容易發生靜脈血栓[6-7]。針對深靜脈血栓的研究也越來越多，其中麻醉方式對下肢深靜脈血栓有明顯影響，所以在高齡患者治療過程中需要選擇適當的麻醉方式確保患者圍術期凝血功能的穩定[8]。

表1 2組患者不同時間點MAP、HR與Sp(O2)比較

組別nSp(O2)/%t1t2t3t4全麻組4097.09±10.2598.19±12.0197.08±11.1598.29±10.67硬膜外組4096.54±8.0698.73±13.3796.98±11.4697.45±11.39

注：①與t1時間點比較，P<0.05；②與t2時間點比較，P<0.05；③與t3時間點比較，P<0.05；④與硬膜外組比較，P<0.05。

表2 2組患者術前術后凝血功能指標比較

注：①與t1時間點比較，P<0.05；②與硬膜外組比較，P<0.05。

在全膝關節置換手術中主要的麻醉方式為硬膜外麻醉與全身麻醉，而不同麻醉方式對凝血功能的影響結果并不統一[9]。有研究發現硬膜外麻醉能夠降低術后血液的高凝狀態發生率，避免術后靜脈血栓以及肺栓塞的出現[10]。而也有研究發現，全身麻醉與硬膜外麻醉對于手術患者凝血功能的影響不存在明顯差異[11]。本研究結果顯示，2組患者組內和組間各時間點的Sp(O2)比較差異均無統計學意義；2組患者t2時間點的MAP均明顯低于t1時間點，t3時間點的MAP均明顯高于t2時間點，t4時間點的MAP均明顯低于t3時間點，且全麻組t2～t4時間點MAP均明顯高于硬膜外組；2組患者t2、t3時間點HR明顯高于t1時間點，t4時間點的HR均明顯低于t3時間點，但2組間各時間點比較差異均無統計學意義；全麻組患者t4時間點的FBG明顯高于t1時間點和硬膜外組，Plt、PT、APTT均明顯低于t1時間點和硬膜外組，患者深靜脈血栓發生率明顯高于硬膜外組。提示持續硬膜外麻醉對患者的血流動力學和凝血功能影響較小，從而可降低深靜脈血栓發生率。分析原因為硬膜外阻滯麻醉能夠使麻醉藥物通過硬膜外腔進入患者循環系統，可以降低血小板的活性作用，從而減輕凝血功能的激活[12]；同時對于血紅細胞變形能力也有一定的提升作用，從而有效降低血液黏稠度，避免靜脈血栓形成[13]。而全身麻醉對于血小板膜糖蛋白有一定的激活作用，可能引發血小板的功能活躍[14]；且全身麻醉對手術患者的內分泌系統有一定影響，加之高齡患者心血管系統功能降低，對于藥物的作用較為敏感，應激反應較強，可能引發血小板功能活躍，導致患者圍術期處于血液高凝狀態，從而引發深靜脈血栓等不良反應[15]。

綜上所述，硬膜外麻醉對全膝關節置換術高齡患者的凝血功能影響較小，可減少術后下肢深靜脈血栓的形成，提高患者圍手術期的安全性。在高齡膝關節置換手術中，對于存在硬膜外麻醉指征者，推薦選擇連續硬膜外阻滯麻醉，同時選擇有效的靜脈血栓預防方法，避免術后深靜脈血栓的發生。

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