地佐辛不同給藥途徑對腰叢-坐骨神經阻滯鎮痛效果的影響

趙海蕊，王福朝，陳金輝，柴 鳴，靳紅緒

(哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000)

近年來，因腰叢-坐骨神經聯合阻滯對患者血流動力學影響輕微、不良反應少、鎮痛時間長等優點，廣泛應用于下肢手術，尤適用于椎管內麻醉禁忌證患者。為了減少患者的焦慮和恐懼心理以及可能出現的阻滯不全常輔助應用鎮痛、鎮靜類藥物。地佐辛屬阿片受體混合拮抗-激動劑[1]，具有鎮痛效果佳、藥物依賴輕、呼吸抑制輕等優點。由于地佐辛常用于靜脈輔助藥，而局部用藥研究甚少，本研究觀察了地佐辛不同給藥途徑用于患者腰叢-坐骨神經阻滯的有效性及安全性，以期為臨床用藥提供依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇擇期行下肢手術患者60例，年齡28～80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：拒絕參加本研究者；認知功能障礙或精神障礙，長期服用鎮靜藥者；嚴重的肺功能不全者；嚴重的心腦血管疾病者；有相關使用藥物過敏史以及藥物依賴癥者；腰叢-坐骨神經穿刺失敗者。由同一名經驗豐富的麻醉科醫生進行相關麻醉操作。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。根據地佐辛不同給藥途徑分為靜脈給藥組(A組)和局部給藥組(B組)各30例。其中A組男22例，女8例；年齡(53.6±13.4)歲；體質量(71.3±6.4)kg。B組男21例，女9例；年齡(55.4±13.5)歲；體質量(72.1±6.1)kg。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 術前常規禁飲食水。入手術室后開放外周靜脈，常規監測無創動脈血壓(BP)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]，開放面罩持續吸氧(2 L/min)。A組將5 mg地佐辛與2%利多卡因10 mL、1.92%羅哌卡因20 mL用生理鹽水稀釋至60 mL，腰叢、坐骨神經阻滯點各注射30 mL；B組將2%利多卡因10 mL、1.92%羅哌卡因20 mL用生理鹽水稀釋至60 mL，腰叢、坐骨神經阻滯點各注射30 mL,成功后靜脈給予5 mg地佐辛。

1.3觀察指標 觀察比較2組患者麻醉前(t1)及麻醉后10 min(t2)、30 min(t3)、60 min(t4)、90 min(t5)DBP、SBP、HR及腰叢-坐骨神經穿刺成功間隔時間、麻醉效果、阻滯效果，記錄2組術中鎮痛藥用量，術中頭暈、惡心、呼吸抑制等不良反應發生情況。比較2組患者感覺及運動阻滯起效時間、感覺及運動阻滯維持時間。

1.4評價標準 ①運動神經阻滯效果評價:改良Bromage評分法[2]，正常為0分，抬不起下肢但可活動膝、踝關節為1分；下肢不能伸直或抬起，膝關節不能彎曲，踝關節可以活動為2分；下肢不能伸直或抬起，膝、踝關節不能彎曲為3分。運動神經阻滯的起效具體時間，即注射后Bromage評分到1分時；運動神經阻滯的持續時間即注射后到Bromage評分到2分時。②感覺神經阻滯效果評價[3]:感覺神經阻滯效果的起效時間為注射后用針刺在阻滯區域患者皮膚痛覺消失時間；感覺神經阻滯的持續時間為注射后患者的傷口疼痛時間。③麻醉效果評價[3]:術中不需要任何藥物來輔助為優；需要輔助應用舒芬太尼為良；需要其他鎮痛劑或改變麻醉方案為差。

2 結 果

2.12組患者麻醉前后血壓和HR變化 2組患者不同時間點的SBP、DBP以及HR比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時間點HR、SBP以及DBP比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組患者運動神經阻滯和感覺神經阻滯效果比較 2組腰叢-坐骨神經穿刺間隔時間比較無明顯差異(P>0.05)，A組運動及感覺阻滯起效時間明顯短于B組(P均<0.05)，感覺及運動維持時間明顯長于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者運動神經阻滯和感覺神經阻滯效果比較

注：①與B組比較，P<0.05。

2.32組患者麻醉效果比較 A組麻醉效果優28例，良1例，差1例；B組優16例，良11例，差3例。A組麻醉效果明顯優于B組(2=9.034，P=0.03)。

2.42組患者不良反應情況 A組出現2例不良反應，表現為頭暈；B組出現13例不良反應，分別為頭暈8例，惡心嘔吐5例，A組不良反應發生率明顯低于B組(2=10.756，P=0.01)。

3 討 論

周圍神經阻滯屬臨床常見麻醉方法，麻醉后患者始終保持清醒，可有效避免誤吸；此外，周圍神經阻滯對患者生理功能及血液循環干擾較小[4]，與傳統下肢手術采用椎管內麻醉和全身麻醉相比，下肢周圍神經阻滯對患者生理功能及血液循環干擾較小，同時麻醉并發癥也相對減少，尤其適用于并存心腦血管疾病和肝腎臟疾病等患者，或同時存在脊柱病變，或者患者有著硬膜外的麻醉禁忌等特殊情況。近年研究認為采用腰叢以及坐骨神經的阻滯麻醉進行下肢手術，可提高術中對于神經阻滯的定位精確性，降低不良反應的發生率[5]。而且，技術熟練的醫生操作僅需要4～7 min，所有患者一次麻醉成功，效果滿意[6]。但有時患者行腰叢-坐骨神經阻滯麻醉時易出現阻滯不全的現象，導致應激反應加重，因此在術中多采用其他阿片類藥物輔助治療。在本研究中對于麻醉效果不佳者可用舒芬太尼靜脈注射來輔助麻醉。

國內外研究表明，人體外周神經系統存在阿片受體，應用局麻藥物聯合小劑量阿片類藥物進行神經阻滯麻醉，可有效延長運動及感覺神經阻滯時間，增強術中、術后鎮痛效果。局麻藥與阿片類藥物聯合應用可增強鎮痛效果并減少不良反應[7]。近期也有研究證實,將舒芬太尼或地佐辛等阿片類藥物加入局麻藥中,可安全用于臂叢神經阻滯[8]。地佐辛是一種強效的混合型阿片受體激動-拮抗鎮痛藥，可激動κ受體和拮抗μ受體；主要通過激動κ受體產生鎮痛作用[9]，鎮痛效果同嗎啡相似，體內吸收分布快，半衰期長且清除慢，故鎮痛作用強且持久，可用于中重度疼痛的鎮痛，靜脈注射地佐辛也具有穩定血流動力學作用，可增強患者腰叢-坐骨神經阻滯的鎮痛[10]。同時有研究發現，地佐辛聯合局部麻醉藥進行神經阻滯麻醉起效快、麻醉效果持久[4]。臨床上，地佐辛聯合局部麻醉藥物在下肢神經阻滯麻醉中的應用鮮有報道[11]。

本研究結果顯示，2組患者麻醉前后血流動力學平穩，組間比較均無明顯差異，說明地佐辛靜脈及局部輔助麻醉對患者血流動力學無影響；2組患者腰叢-坐骨神經穿刺間隔時間比較無明顯差異；而與對照組相比，局部給藥組運動及感覺神經阻滯麻醉起效時間更短，阻滯麻醉持續時間更久，麻醉效果明顯好于對照組，而且不良反應也少。

綜上所述，地佐辛靜脈及局部輔助腰叢-坐骨神經阻滯對血流動力學均無明顯影響，然而地佐辛局部輔助麻醉藥進行神經阻滯麻醉起效快、麻醉效果持久，值得臨床推廣應用，可明顯延長神經阻滯時間及鎮痛時間，降低疼痛感，這對于減少患者應激反應，使手術順利進行，提高療效具有積極的意義。

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