加溫濕化高流量鼻導管氧療輔助治療早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

許 瑩，王團美，楊 麗，蔡 瑩

(湖南省長沙市中心醫院，湖南 長沙 410004)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是新生兒常見的肺部疾病，也是早產兒的主要死因，其發病機制與患兒肺泡Ⅱ型細胞分泌肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)缺乏或相對不足有關[1-3]。NRDS患兒出生后6～12 h即出現進行性呼吸困難、口唇發紺、呼氣相呻吟等呼吸窘迫癥狀，甚至出現呼吸衰竭。目前，肺表面活性物質替代療法是NRDS首選治療方法，呼吸支持是成功救助NRDS最有效的措施之一[4]。經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)是目前臨床上廣泛應用于NRDS治療的主流無創通氣模式，可減少有創通氣造成的肺部損傷、肺部及全身感染等并發癥。但有研究顯示，應用NCPAP過程中患兒鼻損傷、氣漏、CO2潴留、再插管等發生率相對較高，這在一定程度上限制了其應用[5-6]。高流量鼻導管加溫濕化氧療(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)是由鼻導管吸氧演變而來，通過高流量空氧混合氣體產生正壓，從而改善肺部通氣功能。此外，HHHFNC密閉管路的濕化作用減少了對鼻部的刺激，可在一定程度上降低鼻腔黏膜損傷的發生率[7]。HHHFNC是一種國外臨床應用較廣泛的新型呼吸支持方法，國內尚缺乏其療效的循證醫學證據。本研究對71例NRDS患兒進行分組觀察，探討比較了NCPAP與HHFNC治療應用PS后NRDS患兒的有效性及安全性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 以本院2014年2月—2016年2月收治的71例胎齡不足35周的NRDS患兒作為研究對象，納入標準:①符合《實用新生兒》中NDRS的診斷標準；②根據肺部X射線片及臨床表現明確診斷為Ⅱ～Ⅲ級NRDS者；③入院時間在出生后12 h內，出生后均使用常規的藥物治療；④患兒家屬在知情同意的基礎上自愿參加本次研究。排除標準：①有嚴重致死性先天性疾病(如氣管食管瘺、先天性心臟病復雜畸形、先天性膈疝等)者；②出生后即出現胎糞吸入綜合征、重度窒息、肺出血甚至死亡者；③家屬拒絕參加本研究者。其中男39例，女32例。采用隨機數字表法將研究對象分為HHHFNC組36例及NCPAP組35例。2組體質量、胎齡、無創通氣時間及住院時間均未存在差異(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 患兒入院后，首先行氣管插管，經氣管導管快速注入豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利凱西公司生產)100～200 mg/kg，氣囊加壓輔助呼吸3～5min后拔出氣管插管。HHHFNC組：拔管后給予加溫濕化高流量鼻導管通氣， 初調參數為吸入氧濃度21%～40%，氧流量為2～6 L/min，氣體溫度37 ℃。NCPAP組：拔管后給予經鼻持續正壓通氣，初調參數為呼氣末正壓4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度21%～40%，氣體溫度37 ℃。2組均根據患兒情況調整通氣參數。2組研究對象均采用常規的治療和護理措施，主要包括抗感染、及時糾正水電解質及酸堿平衡失調、保持呼吸道通暢等。在治療后12，24，72 h再次進行血氣分析檢查。

表1 2組一般情況比較

1.3觀察指標 ①血氣分析指標(橈動脈血)：將患兒開始進行呼吸支持治療時計為0 h，分別記錄治療0 h、12 h、24 h、72 h的血氧飽和度[Sa(O2)]、血氧分壓[p(O2)]及二氧化碳分壓[p(CO2)]；②并發癥發生情況：后續需要插管上機率及氣胸、慢性肺疾病、喂養不耐受和鼻部損傷發生率；③其他指標：無創通氣時間、住院時間。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0進行數據處理與分析，計量資料在滿足正態性和方差齊性的條件下，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，本研究認為P<0.05為差別具有統計學意義。

2 結 果

2.12組血氣分析情況比較 治療后2組p(O2)、Sa(O2)均顯著升高而p(CO2)明顯降低(P均<0.05)，HHFNC組Sa(O2)較NCPAP組的改善效果更明顯(P<0.05)，其他指標差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.22組并發癥發生情況比較 2組后續插管率、氣胸發生率及慢性肺疾病、喂養不耐受發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，2組鼻部損傷發生率比較差異有統計學意義(P<0. 05)。見表3。

3 討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱為肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)，是一種新生兒呼吸系統疾病，其病理特征為從肺泡壁至終末細支氣管壁上附有一層嗜伊紅的透明膜；基本特點為肺發育不全、肺表面活性物質缺乏，從而導致進行性肺泡不張、肺液轉運障礙、肺毛細血管-肺泡間高通透性滲出性等病變[8-9]。肺表面活性物質是由Ⅱ型肺泡細胞分泌的，是以磷脂和特異性蛋白質為主要成分的混合物質，在胎齡20～24周時出現，35周后迅速增加，因此胎齡越小，NRDS發病率越高[10-12]。HMD患兒出生后不久即出現進行性呼吸困難、青紫、呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭，是造成早產兒、近足月產兒死亡的主要因素。

表2 2組血氣分析情況比較

注：①與NCPAP組比較，P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

表3 2組并發癥發生情況比較 例(%)

為預防和治療早產兒NRDS，臨床上首選天然PS。本研究中應用的PS是從豬肺中提取的天然肺表面活性物質，能替代患兒缺乏的內源性PS，維持肺順應性，防止肺泡萎陷及肺水腫。有研究表明PS替代治療可減少NRDS患兒機械通氣時間及吸氧時間，有利于呼吸功能的恢復[13-15]。呼吸窘迫綜合征是早產兒肺部急重癥之一，藥物治療同時給予合適的呼吸支持是NRDS患兒存活的關鍵措施，對其預后影響重大。呼吸支持對治療NRDS有極其重要的作用，進行氣管插管機械通氣能夠迅速改善機體缺氧狀態，解決肺泡萎陷的癥狀。而NCPAP是最早應用與治療NRDS的一種非侵入性的通氣方式，已取代呼吸機等有創性通氣方式成為NRDS患兒呼吸支持的主流治療方法。該方法在保持氣道處于擴張狀態時，防止了肺泡的萎陷，改善肺通氣及換氣功能，保持呼吸系統完整的防御機制，也能在一定程度上降低呼吸機相關性肺損傷的發生率。然而，有研究顯示，患兒使用NCPAP過程中易出現腹脹、表皮脫落、二氧化碳潴留、鼻中隔損傷、氣漏等并發癥，且部分重癥NRDS患兒即使應用了NCPAP仍需氣管插管，嚴重影響患兒的預后，而且在治療過程中，往往患兒的耐受性較差，需加用更多的鎮靜劑[16-19]。HHHFNC于2000年開始應用于臨床，是一種新型無創通氣模式，通過高流量氣體產生祈禱正壓經鼻導管提供高分鐘通氣量的一種呼吸支持方法，較NCPAP具備更加優越的濕化效果。充分加溫濕化后的氣流不僅能增強肺的順應性、提高氣道的傳導性與防御性，而且能減小氣流的阻力、減緩機體的熱量耗散，防止氣管痙攣，降低氣道分泌物的黏度，甚至不會引起鼻腔干燥和黏膜創傷[20]。有研究表明，HHHFNC與NCPAP比較治療效果無明顯差異，且患兒耐受性更好，患兒出現腹脹、表皮脫落、二氧化碳潴留、鼻中隔損傷、氣漏等并發癥的概率更低，也縮短了呼吸機使用時間，改善患兒的呼吸狀況促進預后[21-22]。

p(O2)是血氧飽和度的一個決定性因素，因其能直觀判定機體的缺氧程度，因此是衡量新生兒組織氧合水平的重要指標。Sa(O2)是評價心肺功能的可靠指標，它反映的是氧與血紅蛋白的結合程度以及機體的氧合狀態，主要受p(O2)、與氧結合的血紅蛋白量及氧解離曲線的影響，通過經皮血氧監測儀即可監測獲得數值。p(CO2)是反映肺泡的通氣功能、判斷酸堿平衡的重要指標，它與肺泡氣中的CO2分壓基本相等，可驅動的CO2彌散，影響血液的pH。

本研究比較了HHHFNC組與NCPAP組治療前后患兒血氣分析指標變化及各組治療過程中出現的并發癥情況，結果顯示，2組給予不同時間(12 h、24 h、72 h)的通氣支持治療后，p(O2)、Sa(O2)均明顯增高，p(CO2)明顯降低，但2組間比較差異無統計學意義；2組后續需要插管上機率、氣胸發生率、慢性肺疾病發生率及喂養不耐受率比較差異均無統計學意義；但鼻部損傷率HHHFNC組明顯低于NCPAP組。表明與NCPAP治療方法相比，HHHFNC不僅能改善NRDS患兒通氣功能、緩解缺氧狀態，而且其耐受性較好，鼻部損傷率低。

綜上所述，HHHFNC與NCPAP均能夠改善NRDS患兒功能肺，緩解機體缺氧狀態，但患兒對HHHFNC的耐受性更好，鼻部損傷率更低，值得臨床應用。但本研究納入的樣本數量較少，HHHFNC治療應用PS后的NRDS患兒的安全性及有效性仍需多中心、大樣本的隨機對照研究進一步證實。

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