內(nèi)窺鏡輔助胸肌筋膜后假體置入矯正乳房下垂

陳剛　王金明　馬志兵　高遠(yuǎn)　黃金龍

[摘要]目的：探討通過(guò)內(nèi)窺鏡輔助假體置入在胸肌筋膜下糾正乳房下垂的可行性。方法：本組患者共18例，均為輕度乳房下垂患者，經(jīng)腋下切口，通過(guò)內(nèi)窺鏡輔助將硅凝膠乳房假體放置于胸肌筋膜后。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～18個(gè)月（平均6.5個(gè)月），乳房外形良好，下垂基本矯正，未見(jiàn)假體包膜攣縮，無(wú)血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：通過(guò)內(nèi)窺鏡技術(shù)與胸肌筋膜下隆乳技術(shù)相結(jié)合，將原本通過(guò)乳暈切口才能完成的手術(shù)，通過(guò)腋窩切口完成，使乳房表面不遺留瘢痕，滿足了求美者的需求，同時(shí)降低了并發(fā)癥，提高了手術(shù)效果，是矯正乳房下垂的一種較好方法。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡；胸肌筋膜后間隙；乳房下垂；隆乳術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0018-03

女性哺乳后常有乳腺萎縮，并伴不同程度的乳房下垂，而普通隆乳術(shù)很難矯正伴明顯下垂的乳房，并且會(huì)出現(xiàn)“雙乳房影”，通過(guò)乳暈切口行乳房懸吊術(shù)能解決一部分乳房下垂問(wèn)題，但部分患者術(shù)后遺留較明顯瘢痕，易造成患者過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)，常常難以被就醫(yī)者接受。如何簡(jiǎn)單有效地上提乳房并盡可能地減少乳房切口瘢痕形成，這是一直困擾整形醫(yī)生的難題。自2014年2月以來(lái)，筆者應(yīng)用內(nèi)窺鏡通過(guò)腋窩切口進(jìn)行胸肌筋膜下假體置入隆乳，對(duì)18例小乳癥伴乳房輕度下垂者行手術(shù)矯治，隨訪3～18個(gè)月，隨訪率100%，效果良好。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組18例小乳癥患者，均表現(xiàn)為輕度乳房下垂。年齡25～46歲，平均年齡34.3歲，均為產(chǎn)后婦女。置入美國(guó)MENTOR毛面乳房假體，容積為175～275ml。其中圓形8對(duì)，水滴形10對(duì)。

1.2乳房下垂的分類及小乳癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度下垂：乳房下極超過(guò)下皺襞1～2cm，乳頭在乳房下皺襞水平；中度下垂：乳房下極超過(guò)下皺襞2～3cm，乳頭介于乳房下皺襞與下極之間；重度下垂：乳房下極超過(guò)下皺襞4～10cm，乳頭在乳房下極邊緣；極重度下垂：乳房下極超過(guò)乳房下皺襞10cm以上。

1.3解剖學(xué)基礎(chǔ)：胸肌筋膜覆蓋于胸大肌的表面，起自鎖骨和胸骨，向外側(cè)延伸形成腋筋膜，向下與腹外斜肌和腹直肌的筋膜相延續(xù)。胸肌筋膜上部有許多的纖維組織和乳腺筋膜深層緊密相聯(lián)，胸肌筋膜的厚度為0.20～1.14mm，平均厚度為0.5mm，其中上極0.49mm，下極0.60mm，內(nèi)側(cè)0.52mm，外側(cè)0.68mm。乳房上部，胸肌筋膜和乳房深筋膜緊密相連，胸肌筋膜的四周明顯增厚。胸肌筋膜上部沒(méi)有明顯的血管神經(jīng)穿支，胸肌筋膜中、下部，相當(dāng)于第4肋間水平可見(jiàn)明顯的血管神經(jīng)穿支，穿胸肌筋膜進(jìn)人乳腺組織。胸肌筋膜和胸大肌之間的間隙，即胸肌筋膜后間隙，是乳房假體放置的位置（見(jiàn)圖1）。

1.4手術(shù)方法：術(shù)前標(biāo)記新的乳房下皺襞位置和擬剝離范圍，受術(shù)者平臥位，雙上肢外展90度，剝離腔隙范圍一般內(nèi)至胸骨旁線外1.5cm，外至腋中線，下至原乳房下皺襞線下1.5～2.0cm，上至肋骨第2肋間隙。麻醉生效后，切開皮膚皮下組織，暴露胸肌筋膜，在剝離胸肌筋膜起始部時(shí)，可以在胸肌筋膜深面和胸大肌之間注入少量1：200000腎上腺素的鹽水，射頻刀銳性分離，腋窩切口必須采用內(nèi)窺鏡輔助，分離過(guò)程中盡量保持胸肌筋膜和胸大肌的完整性，為了保持胸肌筋膜的完整性，剝離時(shí)可以附帶少許肌肉組織。術(shù)中仔細(xì)止血，尤其在胸肌筋膜中下部，及時(shí)檢查兩側(cè)腔穴的對(duì)稱性，分離完畢后采用含慶大霉素和地塞米松的鹽水沖洗腔穴，確認(rèn)腔隙內(nèi)沒(méi)有活動(dòng)性出血后，置入硅凝膠乳房假體。縫合切口，腔穴內(nèi)放置負(fù)壓引流，胸部加壓包扎1周，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)穿戴彈力裹胸。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5d，3～5d后拔除引流管。

2結(jié)果

本組18例患者，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均6.5個(gè)月，患者均取得了較好的效果，術(shù)后乳房挺拔，下垂基本得到糾正，假體邊緣不明顯，未出現(xiàn)“雙乳房影”、乳房過(guò)低、乳頭感覺(jué)遲鈍等現(xiàn)象。除l例患者雙側(cè)乳房輕度不對(duì)稱外，其余各例乳房外形良好。典型病例見(jiàn)圖2～3。

3討論

隆乳手術(shù)進(jìn)行的乳房下垂矯正，只限于輕度下垂的患者。乳房假體放置的位置通常為乳腺后間隙和胸大肌后間隙。實(shí)際上，常規(guī)層次乳房假體置入，矯正乳房下垂的作用是十分有限的。當(dāng)假體位于胸大肌后間隙時(shí)，胸大肌減弱了假體向外凸起的力量，不能很好地起到減輕下垂的效果，并且易出現(xiàn)“雙乳房影”；當(dāng)假體位于乳腺后間隙時(shí)，假體的重量與腺體的重量加在一起，反而增加了導(dǎo)致下垂的因素，最終結(jié)果只能獲得又大又垂的乳房，同時(shí)，腺體下隆乳有較高的包膜攣縮率，也是一直困擾醫(yī)生的難題。近年來(lái)有人嘗試對(duì)乳腺后間隙采用脫套樣剝離，可以有效減少這種現(xiàn)象。經(jīng)典倒“T”形或垂直切口行乳房懸吊術(shù)雖能有效解決乳房下垂問(wèn)題，但其術(shù)后遺留較明顯瘢痕常常難以被就醫(yī)者接受。

相關(guān)研究表明，胸肌筋膜后間隙可成為一個(gè)新的乳房假體放置部位（Graft RM 2003）。通過(guò)尸體解剖和臨床實(shí)踐證實(shí)，胸肌筋膜和胸大肌之間存在潛在的間隙，胸肌筋膜后間隙可以作為隆乳假體置入的位置。盡管胸肌筋膜較薄，但在胸肌筋膜的四周，尤其在胸骨旁和鎖骨附著處明顯增厚而致密，這種致密的筋膜可以在假體周圍提供一個(gè)約束的力量，使乳房周圍的邊界變得柔軟，假體邊緣不容易顯現(xiàn)。并且為乳房假體提供更為強(qiáng)有力的支撐避免肌肉的收縮而使假體上移，矯正下垂，能維持一個(gè)自然的乳房外形和乳房上級(jí)平滑的過(guò)渡。

與乳腺下平面隆乳術(shù)相比，在胸大肌筋膜下隆乳不會(huì)破壞乳房的整體結(jié)構(gòu)，可保留乳房筋膜的深層，保持乳房基底部的連續(xù)性，且乳房后間隙不被破壞，保留的纖維條索狀的間隔，可以有效地防止術(shù)后乳腺腺體的下垂。另，胸肌筋膜下隆乳術(shù)不會(huì)影響腋窩淋巴液的回流和對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)，因而不會(huì)引起乳腺相關(guān)疾病及延誤乳腺癌的診斷和治療。

與胸大肌后間隙假體置入術(shù)相比，胸肌筋膜后置入層次可以使假體保持更久的良好形狀，相對(duì)于乳腺后間隙假體包膜攣縮發(fā)病率低，乳房下垂發(fā)病率低，也不會(huì)因肌肉張力作用出現(xiàn)“假體變形”和“雙峰”現(xiàn)象。此外，將假體置入胸肌筋膜后時(shí)，因胸大肌與筋膜的緊密附著，可使假體保持一定的高度，并覆蓋假體邊緣，使乳房外觀自然。

內(nèi)鏡技術(shù)將隆乳手術(shù)帶入了一個(gè)新的領(lǐng)域。Ho在1993年率先報(bào)道了腋窩入路內(nèi)鏡輔助的隆乳術(shù)，在腺體后置入乳房假體。2005年Serra Renom J等報(bào)道了通過(guò)腋窩切口，經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助胸肌筋膜下置入解剖形假體的隆乳術(shù)。近年來(lái)，內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)在隆乳術(shù)中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外已日益成熟和普遍。筆者發(fā)現(xiàn)在內(nèi)窺鏡的輔助下經(jīng)腋窩切口對(duì)胸肌筋膜進(jìn)行分離，可以更為精確地確定乳房下皺襞位置及分離范圍，術(shù)中很容易識(shí)別和保護(hù)乳房的血管穿支，減少出血。

綜上，本術(shù)式具有以下特點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單；②在內(nèi)窺鏡輔助下可以進(jìn)行精確剝離，可有效降低術(shù)中出血率；③由于術(shù)中無(wú)需剝離胸大肌，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；④并發(fā)癥較少，乳房假體由于有更多的軟組織覆蓋，較乳腺下及肌下不會(huì)有假體扭曲和“雙乳房影”發(fā)生；⑤胸肌筋膜的支撐力可維持一個(gè)自然的乳房外形和乳房上級(jí)平滑的過(guò)渡；⑥同樣尺寸大小的乳房假體在筋膜下，因?yàn)榧袤w上沒(méi)有壓力，可以避免假體的移位，減少肌肉下剝離出血，可獲得比在肌下更好的效果。

本研究也存在一定的不足：①本組病例中無(wú)一例發(fā)生包膜攣縮，但因樣本數(shù)較少，包膜攣縮的發(fā)生率還需大樣本長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察；②本術(shù)式適用于皮膚軟組織和腺體組織有一定厚度的患者，否則術(shù)后易觸及假體，一般乳房上級(jí)軟組織厚度不少于2cm；③為盡可能地保持胸肌筋膜的完整性，術(shù)中行腔隙剝離時(shí)需附帶部分胸大肌肌纖維，肌肉損傷后往往滲出液會(huì)較多，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的留置負(fù)壓引流管。

本次應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)將原本需要通過(guò)乳暈切口才能完成的手術(shù)，選擇腋窩切口完成，使乳房表面不遺留明顯瘢痕，滿足了就醫(yī)者的需求，降低了并發(fā)癥，提高了手術(shù)效果。不過(guò)，筆者認(rèn)為隆乳術(shù)式的選擇還應(yīng)取決于患者的自身?xiàng)l件和要求以及乳房的具體參數(shù)測(cè)量。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

編輯/張惠娟endprint