1例運動性橫紋肌溶解癥合并腦出血的護理體會

柏焱青　李穎　陳悅

【摘 要】目的：對運動性橫紋肌溶解癥采用科學有效的護理方法提高患者治愈率，改善預后。方法：選擇我院收治的1例運動性橫紋肌溶解癥合并腦出血的患者，采取了嚴密觀察病情變化、控制體溫、氣道管理、盡早使用CRRT防治急性腎功能衰竭、心理支持等護理方法。結果：該患者經住院3周的治療與護理后，意識由昏迷轉為清楚，生命體征穩定，各項酶譜正常，轉院康復治療。 結論：經對運動性橫紋肌溶解癥患者采取科學有效的護理方法后，可顯著提高治愈率，改善預后。

【關鍵詞】橫紋肌溶解癥；CRRT；護理

【中圖分類號】R473.54 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

由劇烈運動所致的橫紋肌受損、溶解稱為運動性橫紋肌溶解癥，以神經肌肉缺血的局部表現，深色尿及血中肌細胞內容物（特別是肌紅蛋白和肌酸激酶）的含量增高為臨床特征。嚴重的運動性橫紋肌溶解癥可并發急性腎衰竭、彌漫性血管內凝血及多器官功能障礙綜合癥，甚至危及生命[1]。我院2017年07月收治1例因拳擊運動所致的運動性橫紋肌溶解癥合并腦出血患者，其治療經過及護理方法報道如下。

1 病例介紹

患者，男，19歲，系拳擊運動愛好者，于2017年07月23日因“頭痛一周，被發現意識不清約3小時”入院，急查頭顱CT提示右額顳枕頂部硬膜下血腫、腦疝，胸腹部CT見兩側豎脊腫脹伴內多發低密度影，考慮病情危重，直接綠色通道接入手術室行顱內血腫清除術。術后轉入我院ICU加強監護治療。入科：患者意識不清，保留氣管插管機械通氣；查體：雙側瞳孔不等大，左：右約1.5：5mm，光反射消失，四肢肌張力高，醬油色尿。實驗室檢查：乳酸脫氫酶：1740U/L，肌酸激酶：41520U/L，肌酸激酶同工酶270U/L；血氣分析：PH7.53，K+6.3mmol/L。入科診斷明確：顱內血腫清除術后、神經原性休克、橫紋肌溶解綜合征、高鉀血癥。入科后給予嚴密監測生命體征及神志瞳孔變化、物理降溫（冰毯、冰帽）、脫水降顱壓、補充凝血因子、抗感染、補液擴容、堿化尿液、持續床旁CRRT治療、營養支持等對癥處理。病情逐漸好轉，各項酶譜下降，意識轉清，呼之能應，可完成指令性動作。治療3周后，轉歸良好，轉院康復治療。

2 護理

2.1 生命體征的觀察。每小時觀察神志、瞳孔的變化，動態監測心率、血壓、呼吸的變化。予患者放置動脈導管、中心靜脈導管監測ABP、CVP的變化；橫紋肌細胞受損時會分解大量肌蛋白、嘌呤、鉀、磷和有神經毒性的代謝產物進人細胞外液，會導致發生高血鉀、酸堿平衡失調，甚至會出現心律失常，呼吸及神經系統等并發癥[2]。因此，嚴密觀察患者生命體征的變化非常重要，發現病情變化，給予相應的對癥處理并及時報告醫師。

2.2 體溫的管理。早期亞低溫可降低腦代謝，緩解腦部缺氧，減輕腦損害，提高生存率，并能夠顯著改善預后，是一個理想的預防再出血治療方法[3]。患者入科后，即予冰毯、冰帽進行體溫控制，選用33～34℃檔，水溫選定為10～15℃。亞低溫治療時間持續3天，停止治療后采取自然復溫，12h后恢復到正常體溫37℃。體溫>38.5℃，應用降溫毯物理降溫。

2.3 血液濾過的應用與護理。入院第一天急診心肌酶譜：肌酸激酶41520U/L，予水化、碳酸氫鈉堿化尿液，促進肌紅蛋白和代謝廢物從尿中排出，防止腎小管堵塞。入院第三天實驗室檢查：CK-MB15.33ng/mL，肌紅蛋白>600ng/mL，肌酸激酶11900U/L。立即采取每小時3000ml的高流量CRRT（CVVH）治療，肌紅蛋白分子量為17.8kD，根據分子量的特點，選擇CVVH模式，高流量的血濾可以有效增加超濾率。高流量治療對護士的液體管理、專科知識掌握，報警處理均有嚴格的要求。CRRT治療期間維持穿刺管路的完整性，妥善固定，防止打折，確保血液導管系統通暢，觀察管路各端壓力并記錄、濾器的使用情況，嚴密觀察患者病情變化：生命體征、心電圖、血流動力學指標、每小時尿量、出入量；護士能做到處理血濾中的技術性并發癥及臨床并發癥，避免MODS的發生；CRRT治療容易引起凝血功能障礙，腦出血術后患者，確保安全選擇枸櫞酸抗凝，q4h監測血電解質、動脈血氣。

2.4 呼吸道管理。妥善固定呼吸機管路至固定架，班班檢查氣管插管的深度，觀察呼吸機波形是否正常，解讀分析呼吸機報警原因及時處理，根據血氣分析結果調節呼吸機參數設定。吸痰時嚴格無菌操作，床頭抬高≥30°，使用氣囊壓力表q4h維持壓力在25～30 cmH2O，每天Bid的機械輔助排痰優于翻身叩背法排痰[4]，預防VAP的發生。

2.5 飲食護理。予留置胃管持續胃腸減壓，，密切觀察胃內容物的顏色、量、性狀，有無消化道出血；早期給予腸內營養，量由少到多。飲食上應以高熱量、優質高蛋白、高鈣低鉀、低脂低磷低鈉、易消化食物為主，注意維持電解質酸堿平衡。合并腎功能衰竭的患者應限制蛋白質的攝入。

2.6 皮膚護理。入科后該患者神志為昏迷，肌力O級，皮膚張力度高，使用防褥瘡氣墊，骨隆突處及皮膚脂肪層較薄處貼防褥瘡貼膜。保持床單位清潔、平整，保持皮膚清潔干燥，出汗較多時，及時更換床單被罩。每1～2h協助患者翻身一次，側臥位時背部墊翻身墊， 平臥位時雙下肢抬高15°，保持肢體于功能位。

2.7 心理支持。患者為青年男性，平素體健，突然重病臥床，清醒之后突然處在陌生的環境，身體的疼痛、血液濾過治療等，帶給患者心理和生理的雙重痛苦。護士加強對患者及家屬理解及關心，并適時介紹疾病的起因、臨床表現、治療護理方法及預后。用鼓勵的話語和播放輕音樂使其消除緊張及恐懼，該患者最終能夠配合治療和護理。

3 討論

運動性橫紋肌溶解癥是一組由于過度運動后所致的骨骼肌損傷，細胞膜破壞，細胞內容物（ 如肌酸激酶和肌紅蛋白） 釋放入循環血液中的臨床綜合征。臨床表現為肌痛、腫脹、無力、茶色尿等，嚴重可并發急性腎功能衰竭、DIC 危及生命。早期嚴密觀察病情變化、減少肌肉損傷、恢復血流動力、盡早采取CRRT治療防治急性腎功能衰竭是搶救患者生命的關鍵。在該例患者住院過程中，入院后在護理上嚴密觀察病情變化，生命體征及尿量、尿色變化，精細入微的基礎護理，監測腎功能與電解質，盡早采用CRRT預防腎功能衰竭，和對血濾機、呼吸機等精密儀器的熟練掌握與使用等，護士精心護理再聯合家屬給予的心理支持，患者轉歸良好。

參考文獻：

周文斌.運動性橫紋肌溶解癥2例及文獻復習[J].武警后勤學院學報（醫學版），2014，23（3）：239-240.

朱慶捷，竇英茹，劉珊.運動性橫紋肌溶解征在綜合 ICU 的護理[J].臨床心身疾病雜志， 2014，20：168.

楊玉梅，賀麗，趙曉.早期強化降壓聯合亞低溫治療對腦出血患者術后再出血和預后的影響[J].2014，17（8）：100-101.

王麗娟，梁彥，楊紅曉，等.1例勞力性熱射病致MODS、橫紋肌溶解的護理[J].當代護士， 2016，（6上）：185.endprint