不明原因的反復腦梗塞一例臨床體會

徐海青

【摘 要】探討不明原因腦梗塞的病因以及危險因素。對臨床上反復腦梗及其他缺血性卒中患者進行臨床觀察，特別是青年性患者的診查。通過臨床粗略統(tǒng)計，不明原因的腦卒中及反復復發(fā)的患者約一半患者存在卵圓孔的未閉現(xiàn)象。卵圓孔未閉為腦卒中的危險因素，而且為獨立的因素可能。

【關鍵詞】腦梗塞，卵圓孔閉，青年性，經皮封堵術

[Abstract] the etiology and risk factors of cerebral infarction were discussed.Clinical observation of patients with recurrent cerebral infarction and other ischemic stroke patients，especially the diagnosis of young sex patients .Through rough statistics，about half of the patients with unexplained cerebral apoplexy and recurrent relapse had an open ovum .Ovale is an unclosed risk factor for stroke and may be independent.

[Key words] 腦梗塞；卵圓孔閉；青年性；經皮封堵術

【中圖分類號】R747.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

1 病例介紹

鄧某，男，31歲。以右側肢體麻木、乏力6天于2017年9月28日入院。既往2011年曾在中鐵二十局醫(yī)院診斷為“腦梗塞”，行DSA造影提示右側大腦中動脈閉塞，監(jiān)測同型半胱氨酸較高；否認“糖尿病、高血壓、心臟病”病史。患者于6天前勞累后出現(xiàn)右側肢體乏力、麻木，自訴不能持筷，寫字不穩(wěn)，期間否認意識喪失、肢體癱瘓及抽搐、頭痛，惡心欲吐等癥狀，否認心慌、胸悶、氣短、全身汗出等癥，未重視。后癥狀逐漸加重，言語較前略費力，遂來我院，患者自發(fā)病以來，飲食可，夜休可，二便正常。入院查體：血壓120/80mmHg，步入病房，神志清，精神差，言語清晰，語速正常，應答切題。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無中樞性面、舌癱，左側鼻唇溝變淺，伸舌偏右，懸雍垂偏右，咽反射存在；右側上肢肌力5級，右側下肢肌力5-級，肌張力大致正常，右側腱反射減弱，深淺感覺檢查未見明顯異常，右側巴氏征陽性，余病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。輔檢：頭顱MRI示（見圖1）：1.左側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔梗；2.右側基底節(jié)區(qū)、右枕葉、右額葉及右顳葉多發(fā)軟化灶形成，右側大腦半球局限性腦萎縮，符合動脈閉塞性腦梗塞后遺癥改變。3.雙側篩竇炎。NIHSS評分4分；同型半胱氨酸30.4umol/L，血常規(guī)、電解質、肝功、血脂、凝血正常；血沉、風濕正常；心電圖未見異常；TCD發(fā)泡實驗：陽性，支持心臟右向左分流。憋氣狀態(tài)<10個栓子，靜息狀態(tài)未見栓子信號。入院后診斷為急性腦梗塞、顱內動脈狹窄、鼻竇炎、高同型半胱氨酸血癥。治療西醫(yī)以抗血小板聚集，營養(yǎng)腦細胞、改善腦血液循環(huán)對癥處理為原則。中醫(yī)以滌痰活血通絡為法。經治療后患者癥狀好轉，但考慮患者青年男性，反復腦梗塞，血管源性、腦栓塞可能，患者去第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院行心臟右心聲學造影提示：Valsalva動作后房水平右向左分流，提示卵圓孔未閉。可見微氣泡由左上肺靜脈進入左房，多考慮肺小動-靜脈通道（見圖2）。后經食管超聲心動圖示：房間隔瘤形成；卵圓孔未閉；左心耳大小正常，左房及左心耳內未見明確血栓形成；左室收縮功能正常；彩色血流示：房水平左向右分流（見圖3）。補充診斷為卵圓孔未閉，房間隔瘤。后于西京醫(yī)院行經皮堵孔術后，1月后隨訪患者，術后TCD發(fā)泡試驗陰性，目前再無急性腦梗癥狀發(fā)作。

2 討論

腦梗塞是由血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。臨床上找不到明確病因的缺血性卒中的患者稱之為：不明原因腦卒中（CS）。臨床上該疾病的發(fā)病率逐年提高。研究表明：青年缺血性卒中的主要因素為高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙飲酒、服藥及飲酒等。[1-2]有文獻報道，在青年性腦卒中病因中風心病、主動脈夾層、凝血功能障礙及PFO（先天性卵圓孔未閉）等所占比例較大。[3-4]本例臨床報道中，該患者沒有患腦梗塞的危險因素，入院后查凝血也正常。臨床中約1/4的個體存在卵圓孔未閉[5]。PFO并發(fā)不明原因腦卒中患者因為沒有積極干預，所以經常會出現(xiàn)腦卒中的反復發(fā)作，對患者及其家庭帶來了負擔和壓力。目前確診后的PFO合并卒中的患者治療主要有藥物、介入和外科手術。根據(jù)何璐等人報道中指出，目前推薦將阿司匹林作為PFO并發(fā)腦卒中的最佳藥物治療方案，并發(fā)深靜脈血栓或者高凝狀態(tài)者，加用抗凝治療。[6]由于外科手術的創(chuàng)傷、風險及當今人們對生活質量的要求的提高，基本上不選擇外科手術治療。介入主要是指經皮封堵術。某報道指出PFO封堵術是一個有價值的治療方法。目前現(xiàn)有的證據(jù)支持經皮封堵，至少其療效不比內科治療差。通過我們在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)，腦梗塞反復發(fā)作的患者多數(shù)為老年，并且伴很多發(fā)病的危險因素，對于本例報道，因為患者前后兩次腦梗發(fā)作，且兩次發(fā)作部位都不同，腦梗塞面積較大，考慮為大血管病變所致，不排除大的栓塞脫落至大腦血管后所致。入院后根據(jù)患者既往病史、癥狀，查TCD發(fā)泡試驗后提示陽性，為進一步確認是否為卵圓孔未閉所致的栓子脫落所致的二次腦梗，Young Jin Kim等[7]人的研究證實TEE（經食管超聲心動圖）是診斷PFO的金標準，遂囑病人去外院行篩查的TEE檢查，后確診為PFO。雖然不能認為是由于FPO導致的兩次腦卒中，但排除了其他因素后，只能先處理之后再觀察患者是否再發(fā)CS。本病例中鄧某在“第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院”行經皮封堵術后，服用阿司匹林藥物，2個月后隨訪患者，目前未再發(fā)生CS。臨床上一些學者認為PFO是導致CS的獨立危險因素，但我們臨床上仍然需要做大量的研究去證實，特別是發(fā)病的逐漸年輕化，值得我們去研究CS的發(fā)病機制及危險因素。積極給予相應對癥治療及提前預防避免其危險因素發(fā)生都是十分重要的。

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