氣管鏡術(shù)在兒童難治性支原體肺炎診治中的應(yīng)用

閆孝永　李鋒

【關(guān)鍵詞】肺炎支原體肺炎；軟式支氣管鏡術(shù)；兒童

【中圖分類號】R725.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40[1-2]，支原體肺炎的診治越來越引起廣大兒科醫(yī)師的關(guān)注。隨著耐藥支原體菌株的出現(xiàn)，難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）也逐年增多[3]。對RMPP的定義目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP[4-5]。RMPP的原因多樣，而支氣管鏡下所見的呼吸道黏液增多、黏液栓阻塞、塑形性支氣管炎、支氣管通氣不良等征象均是其“難治性”的原因之一。在這些環(huán)節(jié)中，經(jīng)支氣管鏡的支氣管肺泡灌洗治療可直接清理黏液栓，減少管腔阻塞，減輕炎性反應(yīng)，暢通呼吸道，對改善RMPP的預(yù)后有積極作用[6]。隨著支氣管鏡技術(shù)在兒科的普及，支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段[7]。以下對支氣管鏡術(shù)在兒童支原體肺炎，特別是重癥、難治性支原體肺炎的診斷和治療方面的應(yīng)用研究進行總結(jié)。

1 經(jīng)支氣管鏡采集標本及MPP的鏡下表現(xiàn)

小兒具有自主咳痰依從性差，經(jīng)吸痰管吸痰收集的標本合格率、病原陽性率低且檢出病原可能為上呼吸道感染病原等特性，呼吸道分泌物的采集方法一直是影響小兒呼吸道病原檢出率的重要因素。陸定[8]等對960例上呼吸道感染的患兒取咽拭子行肺炎支原體檢測，結(jié)果檢出陽性率31.7%。邵民坤[9]等對200例重癥支原體肺炎的研究報告顯示取肺泡灌洗液標本的肺炎支原體檢測陽性率為41.00%，常規(guī)方法取得標本的肺炎支原體檢測陽性率為22.OO%，兩者具有顯著差異。提示經(jīng)支氣管鏡收集標本行肺炎支原體檢測不僅可避免上呼吸道病原的影響還能提高檢出率，提高診斷的準確性，是安全、可靠的下呼吸道標本收集方法。支氣管鏡技術(shù)不僅能更好的采集標本完善病原檢測，通過直接觀察氣管、支氣管的鏡下表現(xiàn)也能協(xié)助MPP的診斷。研究表明[10]，MPP急性期支氣管鏡下表現(xiàn)主要包括黏膜改變：氣管、支氣管黏膜充血、粗糙、呈花斑樣改變，可因氣道黏膜脫落形成黏膜潰瘍、糜爛。分泌物阻塞：表現(xiàn)為管腔內(nèi)黏稠分泌物增多，呈膠凍樣，常造成阻塞，嚴重者可見支氣管塑形分泌物栓阻塞氣道，難于吸出。在非急性期支氣管鏡下表現(xiàn)除氣管黏膜充血、糜爛外，可見葉以下支氣管黏膜壞死脫落堵塞氣道；管壁增厚、縱形皺褶明顯、肉芽生長；管腔內(nèi)逐漸形成纖維網(wǎng)格，管壁見瘢痕，最終管腔變形、管壁塌陷、管腔閉鎖。

2 經(jīng)支氣管鏡對RMPP伴肺不張進行灌洗治療

RMPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱、喘息、氣促等癥狀、促進肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義[11]。大量臨床研究表明，對合并肺不張的MPP患兒通過支氣管鏡清理分泌物和黏液栓，進行局部沖洗和支氣管肺泡灌洗治療能夠明顯改善臨床癥狀和促進肺復(fù)張，縮短病程。一項對120例RMPP隨機分為灌洗組和未灌洗組進行治療的對比結(jié)果顯示：灌洗組痊愈率（13.3%），顯效率（83.3%），無效率（3.3%），總有效率96.7%，未灌洗組痊愈率（1.7%），顯效率（75.0%），無效1率（23.3%），總有效率76.7%，灌洗組療效顯著高于未灌洗組；2組癥狀及影像學(xué)恢復(fù)時間比較：灌洗組發(fā)熱時間（9.23±2.94）d，肺部啰音消失時間（10.24±5.37）d，影像恢復(fù)時間（13.46±6.28）d，未灌洗組發(fā)熱時間（14.53±3.26）d，肺部啰音消失時間（16.32±6.21）d，影像恢復(fù)時間為（18.67±9.36）d，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。

3 對支原體感染引起的閉塞性細支氣管炎的治療

閉塞性細支氣管炎是一種細支氣管炎性損傷以后造成的部分或全部閉塞，導(dǎo)致的慢性氣流受限綜合征，是RMPP后肺部的主要后遺癥之一，國內(nèi)外均有報道重癥支原體肺炎可引起閉塞性支氣管炎，致肺不張而長期不愈，甚至需行肺切除的病例。閉塞性細支氣管炎造成的氣流受限總體預(yù)后不佳，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為RMPP遺留的一種最難處理的疾病。學(xué)者對185例MPP患兒肺功能檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)MPP患兒（75.1%，139/185） 有不同程度的肺功能改變，可表現(xiàn)為限制性或阻塞性通氣功能障礙，最常見的還是小氣道功能改變，提示MP感染后極易引起小氣道受累[13]。支氣管鏡肺泡灌洗對患兒的總熱程、癥狀好轉(zhuǎn)時間、體征消失時間、CRP恢復(fù)時間有顯著改善[14]。提示對RMPP患兒早期行支氣管鏡灌洗治療，可能會減少肺部后遺癥的發(fā)生[15]。

4 對塑形性氣管炎的診治

塑形性氣管炎又名纖維素性支氣管炎、管型性支氣管炎、纖維蛋白性支氣管炎等，是指內(nèi)生性異物局部或廣泛性阻塞支氣管，導(dǎo)致肺部分或全部通氣功能障礙的一種疾病，因其內(nèi)生性異物取出后呈支氣管塑形而命名[16]。該病罕見，起病隱匿，進展快，病死率高，診治難度大。支氣管鏡在兒童呼吸道疾病診治中的廣泛應(yīng)用，為兒童塑形性支氣管炎的診治提供了一種重要的手段。Moser[17]等很早就提出可用纖維支氣管鏡鉗取位于支氣管內(nèi)的管型物或做支氣管肺泡的灌洗，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡沖洗，可抑制管型的產(chǎn)生，治療效果可。國內(nèi)最近一項對28例塑形性支氣管炎行支氣管鏡診治的研究報道，所有28例鏡檢均檢出樹枝樣或條索樣內(nèi)生物，28例肺泡灌洗液送檢，檢出肺炎支原體10例（35.6%），經(jīng)一次支氣管鏡操作治療16例（57.1%），兩次操作8例（28.6%），多次操作4例（14.3%），26例（92.9%）咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀明顯緩解，低氧血癥明顯糾正，肺部呼吸音恢復(fù)，啰音減少或消失，影像學(xué)提示肺部陰影區(qū)充氣明顯改善[18]。另一項研究對36例塑形性支氣管炎進行支氣管鏡操作結(jié)果顯示：經(jīng)灌洗液檢出MP感染30例（83.3%），經(jīng)支氣管鏡介入治療后低氧血癥迅速糾正，病例均存活出院，30例（83.3%）出院時肺完全復(fù)張，余6例（16.7%）隨訪4周均完全肺復(fù)張[19]。因此，通過常規(guī)內(nèi)科保守治療后臨床癥狀不緩解，低氧血癥不能改善，尤其是已經(jīng)予以呼吸機輔助呼吸的患兒，進行支氣管鏡操作及時取出阻塞氣道的內(nèi)生異物是最有效的治療方法。endprint

5 對RMPP后氣道狹窄球囊擴張成形術(shù)

RMPP病情重，易并發(fā)肺不張，經(jīng)支氣管鏡檢查多能在病變部位氣道4-5級處發(fā)現(xiàn)氣道狹窄，嚴重者可見支氣管閉鎖。阻塞部位遠端引流不暢，感染得不到控制，通氣得不到改善，病情遷延不愈。對此國內(nèi)學(xué)者報道經(jīng)支氣管鏡球囊擴張治療取得良好效果，學(xué)者對30例經(jīng)支氣管鏡發(fā)現(xiàn)在氣道4-5級有狹窄的MPP患兒予以1-3次球囊擴張術(shù)，在4-5級氣道選用2-3mm球囊予以1-2個大氣壓擴張，擴張后狹窄遠端氣道灌洗，清除分泌物，通氣好轉(zhuǎn)，25例（83.3%）肺不張范圍顯著縮小，2例（6.7%）擴張效果不明顯，3例（10%）狹窄處合并肉芽組織增生，予以反復(fù)冷凍-球囊擴張治療后肺不張范圍縮小；隨訪1-6個月28例（93.3%）支氣管管腔通常，胸部CT未發(fā)現(xiàn)肺不張復(fù)發(fā)，2例（6.7%）胸部CT肺不張較擴張前無改變；并發(fā)癥方面5例有輕微胸痛，無需特殊處理，20例創(chuàng)面輕微出血，予以4℃生理鹽水或凝血酶局部灌注，止血效果好，所有病例均無嚴重并發(fā)癥[24]。該作者認為，支氣管鏡介導(dǎo)下的球囊擴張氣道成形術(shù)是治療兒童RMPP后氣道狹窄的一種安全、有效的微創(chuàng)介入方法。

總結(jié)

支氣管鏡術(shù)已成為兒科呼吸道疾病診治中安全、有效的重要手段。對任何治療反應(yīng)不佳或持續(xù)進展的MPP患兒，均應(yīng)考慮診斷是否正確，支氣管鏡檢查就是重要的選擇之一[20]。支氣管鏡的治療價值在于通過局部灌洗通暢呼吸道，結(jié)合異物鉗或活檢鉗、細胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物與痰栓。RMPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。術(shù)前應(yīng)仔細評估，權(quán)衡利弊，操作技術(shù)嫻熟，術(shù)中術(shù)后嚴密觀察，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

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