全面提高病案首頁填寫為DRGS工作打好基礎(chǔ)

董建梅　帕提古　阿力亞

【摘 要】DRGs工作中，病案首頁填寫具有重要的作用。文章主要針對如何提高病案首頁填寫提出了相應(yīng)的策略，例如健全病案管理信息系統(tǒng)、完善病案首頁填寫規(guī)范、提高填寫人員的專業(yè)水平以及加強領(lǐng)導(dǎo)的重視等方面的策略，以期提高DRGs工作的效率與質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】病案首頁填寫；DRGs工作；工作效率與質(zhì)量

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

DRGs工作是指將入院患者進(jìn)行分類與分組的一種科學(xué)方法，其主要是以患者的病歷作為基礎(chǔ)，根據(jù)首頁填寫的資料（主要診斷、次要診斷、臨床治療、年齡、性別、入院時間等等），根據(jù)國際疾病分類的疾病編碼與臨床治療方案編碼，將相似的患者分為一組，同時確定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的一種數(shù)據(jù)模型。DRGs工作樹立實施的前提是有效的醫(yī)院病案管理，同時也是規(guī)范醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)的重要方法。因此，做好病案首頁填寫工作對于保障DRGs工作的順利實施具有重要意義。

一、建立完善的病案管理信息系統(tǒng)

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，許多醫(yī)院采用了先進(jìn)的信息管理系統(tǒng)，但是從行業(yè)內(nèi)整體情況來看依舊存在信息化水平偏低的問題[1]。因此，醫(yī)院需要重視信息化技術(shù)的應(yīng)用，通過信息化技術(shù)提高醫(yī)院病案管理水平，建立健全病案管理信息系統(tǒng)，從而提高醫(yī)院管理的現(xiàn)代化水平以及醫(yī)院的競爭力，同時為醫(yī)院DRGs工作的實施提供重要的依據(jù)，保障DRGs工作的效率與質(zhì)量。我國衛(wèi)生部門建議各大醫(yī)院采用《國際疾病分類系統(tǒng)》與《國際疾病分類手術(shù)和醫(yī)療操作分類》，醫(yī)院需要密切關(guān)注醫(yī)療部門發(fā)布的最新消息，同時不斷更新信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫，與國際水平相接軌，不斷提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

二、完善病案首頁填寫規(guī)范

DRGs工作的順利開展主要是以準(zhǔn)確的病案信息為依據(jù)，尤其是主要診斷以及醫(yī)療操作等方面的數(shù)據(jù)，對于DRGs分組結(jié)果的準(zhǔn)確性具有直接影響。從目前各種文獻(xiàn)的調(diào)查現(xiàn)狀分析，工作人員未能嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行填寫、沒有按照主要診斷、主要醫(yī)療操作的填寫原則進(jìn)行病案記錄，容易出現(xiàn)主次不分、名稱錯誤、漏填、錯填等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致DRGs分組的合理性大大下降，也容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)[2]。因此，醫(yī)院需要組織工作人員進(jìn)行DRGs、ICD相關(guān)培訓(xùn)活動，從而提高病案首頁填寫的質(zhì)量，確保工作人員能夠準(zhǔn)確、全面、規(guī)范的填寫各種需要記錄的內(nèi)容，并按照DRGs工作的相關(guān)規(guī)范，確保患者主要診斷、次要診斷、各項醫(yī)療操作以及并發(fā)癥等方面記錄的完整性，有助于提高DRGs工作的質(zhì)量。

三、提高病案管理人員的專業(yè)能力

DRGs工作的順利實施需要病案管理人員能夠根據(jù)《國際疾病分類系統(tǒng)》與《國際疾病分類手術(shù)和醫(yī)療操作分類》中的相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實踐，并合理控制病案書寫質(zhì)量，同時要能夠準(zhǔn)確把握各項編碼所代表的含義，從而提高DRGs工作的質(zhì)量。但是目前多數(shù)醫(yī)院的病案管理人員存在著知識結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)能力較低的問題，且多數(shù)病案管理人員都是從其他工作轉(zhuǎn)來的，缺乏專業(yè)的病案管理人員[3]。針對這一問題，需要加強病案管理人員的職業(yè)教育以及職業(yè)培訓(xùn)，從而建立高素質(zhì)病案管理團(tuán)隊，不斷完善病案管理人員的專業(yè)技能和理論知識，這對于提高病案管理工作具有積極影響。一個優(yōu)秀的病案管理人員需要具備扎實的臨床知識、審閱能力、統(tǒng)計能力以及計算機(jī)操作能力。病案管理人員需要認(rèn)識到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于信息技術(shù)的要求，從而不斷學(xué)習(xí)病案管理信息系統(tǒng)的操作方法，從而提高病案管理的效率與質(zhì)量，提高DRGs分組效率，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

四、提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案管理的重視

領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度對于DRGs工作的效率與質(zhì)量具有直接影響。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者需要把握現(xiàn)代發(fā)展的理念，結(jié)合信息化社會的發(fā)展趨勢，不斷更新自身的管理觀念，重視病案管理工作的重要性，不能將傳統(tǒng)的觀念保持下去。過去人們覺得病案管理是一件非常簡單的事情，無需特殊技能與知識，也沒有認(rèn)識到病案在醫(yī)療、科研以及臨床帶教中的作用，需要通過加大病案管理重要性的宣傳力度，在月會、年會中提高各級工作人員的重視。病案管理工作對于DRGs工作的效率與質(zhì)量具有直接影響，領(lǐng)導(dǎo)也需要重視病案首頁填寫對于DRGs分組結(jié)果的影響，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的實際情況，對于開展DRGs工作的影響因素進(jìn)行科學(xué)分析，同時加強軟硬件設(shè)施的建設(shè)，建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任制，從而提高工作人員的積極性。

五、衛(wèi)生部門也要加強對醫(yī)院的監(jiān)督

DRGs的應(yīng)用具有積極影響，同時也有消極影響。例如醫(yī)院升級診斷與分解住院的問題。因此衛(wèi)生部門需要加強對醫(yī)院的監(jiān)督與控制，預(yù)防違法違規(guī)行為的出現(xiàn)，對于醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，并制定相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立健全，整合醫(yī)院的信息資源。病案首頁信息是DRGs機(jī)制應(yīng)用的主要基礎(chǔ)，病例中的主要診斷以及醫(yī)療操作與醫(yī)保費用支付有密切的相關(guān)性，因此需要在全國范圍內(nèi)采用統(tǒng)一的疾病診斷名稱和醫(yī)療操作名稱，建立統(tǒng)一的醫(yī)療分類體系，從而為醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)的支持。

結(jié)束語

DRGs工作是指將入院患者進(jìn)行分類與分組的一種科學(xué)方法，其主要是以患者的病歷作為基礎(chǔ)，根據(jù)首頁填寫的資料（主要診斷、次要診斷、臨床治療、年齡、性別、入院時間等等），根據(jù)國際疾病分類的疾病編碼與臨床治療方案編碼，將相似的患者分為一組，同時確定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的一種數(shù)據(jù)模型。DRGs工作樹立實施的前提是有效的醫(yī)院病案管理，同時也是規(guī)范醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)的重要方法。因此，做好病案首頁填寫工作對于保障DRGs工作的順利實施具有重要意義。DRGs的應(yīng)用能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置，有效控制醫(yī)療成本，同時能夠客觀評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，有助于轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式。病案首頁填寫的準(zhǔn)確性對于DRGs分組的正確性具有直接影響，疾病診斷以及醫(yī)療操作編碼的正確性是科學(xué)DRGs分組的核心環(huán)節(jié)，各大醫(yī)院需要重視病案管理工作的有序開展。

參考文獻(xiàn)

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劉才華，夏擁軍，邱杰等.病案首頁填寫對DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響[J].中國病案，2013，14（12）：56-58.endprint