從醫療事故技術鑒定角度談病歷書寫問題分析

鄧恒兵

【摘 要】伴隨著社會文明的進步及人們生活質量的提高，從整體來看人們的維權意識大幅度增強，具體到醫療訴訟當中病歷的真實性得到越來越多人的關注，尤其是當事人更多地去關注病歷出現的涂改或瑕疵情況，主動提出質疑的當事人也越來越多，這一定程度上影響了鑒定工作的正常開展，延長審理周期，甚至激化醫患矛盾。為此，相關工作人員更要加強對醫院病歷資料的管理，必須在提高醫療人員書寫病歷質量的基礎上減少甚至杜絕矛盾沖突事件的發生。

【關鍵詞】醫療事故；技術鑒定；病歷書寫

【中圖分類號】R919.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

在當前的各種醫療活動中，病歷是非常重要的載體，其記載了醫療人員對患者開展診治工作的全面資料，也為患者臨床后續的治療提供參考，另外也給其他的如傷殘鑒定、保險理賠和醫療鑒定等提供依據[1]。在出現的不少醫患糾紛當中，病歷的存在都發揮了非常重要的作用，由于其記錄了醫療行為的正確性、患者傷害的嚴重性等的真實與合法都對案件結果的判斷產生直接的影響，有助于維護醫患矛盾中當事人的利益[2]。本文整合多年來的研究以及自身醫療鑒定工作的實踐經驗，探討醫療事故技術鑒定角度的病歷書寫問題。

1 實例資料分析

選入研究的對象為我市醫學會在2013年1月～2016年12月期間所受理的各種醫療事故技術鑒定案件，總數為269例，至今為止鑒定完成的有198例，占總數的73.6%，構成醫療事故有74例，占總數37.4%。在71例終止鑒定事件中有近一半的患者對病歷提出質疑，而在構成醫療事故的74例中，由于病歷書寫不規范甚至錯誤情況而導致舉證無效，最終要承擔醫療事故賠償責任的接近30%。總之，關于病歷書寫問題的存在現狀不容樂觀。

2 病歷書寫存在的常見問題

2.1 字跡馬虎，辨別困難

在《病歷書寫基本規范》中對字跡書寫的問題作了比較明確的規定，病歷書寫的文字必須整齊工整，保持字跡的清晰和語句的通順，標點符號也要符合應用規范的要求[3]。但在實際的病歷書的寫作中，存在很多醫療人員不以要求為準，字跡潦草，書寫不規范等情況，這對后續鑒定專家的準確分析與判斷造成直接的影響。

2.2 病史內容不全面，甚至有嚴重遺漏的情況

在病史記錄的內容中，要求采集必須準確和細致，一旦記錄時遺漏患者的既往史或是個人資料不齊全，如手術史、婚育史、月經史、家族疾病史等不完善，就會使得后續診斷與治療的應用方案判斷錯誤[4]。比較常見的主要包括以下幾個方面，比如已婚未育的患者如果出現腹痛或腹瀉的情況，而其問診時缺少月經史的記錄，那么有可能造成早孕的誤診。再比如出現肝功能不全的情況而沒能詳細記錄在病歷上，那么醫療人員則有可能會給患者錯誤提供損害肝臟的藥物進行治療，很容易引發不良后果而影響護患關系。

2.3 缺乏鑒別診斷，診斷不規范

由于不同的患者發病種類不同、表現形式不同，而患者不同個體之間也存在差異，所以相同疾病的情況下也有可能表現為不同的癥狀，這些都要完整地體現在病歷上，才能便于醫療人員進行正確的鑒別和診斷[5]。但在現實中，有少數的醫療人員過于相信自身的經驗和主觀臆斷，摒棄疾病診斷的正確原則與規則，不重視鑒別的過程，于是很容易出現誤診的情況。比較常見的問題是女性患者因右下腹疼痛入院診斷，在檢查過程中醫療人員發現患者有反跳痛、壓痛和肌肉緊張等刺激性的癥狀，但是醫療人員只是憑借個人經驗就很有可能武斷判斷為急性闌尾炎，并采用剖腹探查的方案，最終發現為宮外孕，這就給患者帶來不必要的麻煩甚至產生生命危險。

2.4 記錄病程內容簡單

醫療人員記錄患者病程的內容簡單主要表現在以下幾個方面：

（1）一些較為復雜的手術在進行以前并沒有上級醫生開展研討會的相關記錄，而術后發現問題時無法證實術前做了有關手術的風險防范和規避；（2）缺乏患者的麻醉術前術后訪視記錄，如果患者術后出現了因麻醉而導致的各種并發癥，那么在治療無效后就需要醫院承擔賠償的責任；

（3）面對危重患者時，忽略病程的記錄而采用過多的口頭交代形式，分析病情比較少，那么疾病的危重性也就難以突出；

（4）醫院急診中的記錄非常簡單，尤其是患者過敏史記錄經常遺漏，現病史和既往史也往往空缺，很多記錄的重點只放在處方的應用上，這就導致糾紛發生以后無法舉證；

（5）有的危重患者家屬由于私人原因強烈要求患者出院，而患者在出院回家過程中死亡，如果家屬提出不知情的理由起訴醫院醫療，那么醫院就會因病程的記錄不完全或沒有明確告知患者家屬簽字程序會承擔敗訴的責任[6-8]。

2.5 缺乏三級查房記錄

在患者的病歷記錄中，三級查房記錄非常重要，是醫療人員了解患者病情，及時準確作出診斷方案和治療評估措施的重要載體，能夠幫助臨床醫療人員查漏補缺，更好地完善工作[9]。但在實際的工作中，還有不少醫療人員不重視質量管理，把關不嚴格，缺乏三級查房記錄，使得臨床醫療人員因記錄不全等原因經常性出現誤診，而且還會因無法舉證而在糾紛中處于下風。

2.6 病程與護理記錄相互矛盾

在諸多的醫療事故鑒定工作中，經常會有患者病歷資料記錄矛盾的情況發生。比如，因車禍受傷入院的患者的神智描述與實際情況不符，因腸梗阻手術住院患者，在其術后引流量的形狀和顏色描述與實際情況不符等。

2.7 任意涂改和添加病歷。在《病歷書寫基本規范》中，對于病歷涂改相關事宜有明確的要求，在書寫過程中如果出現錯別字，就必須在錯別字上雙線劃出，原紀錄需要清晰可辨，并注明修改的姓名和時間等信息[10]。《醫療機構病歷管理規定》中也提出[11]，不經過允許任何人都不能對病歷進行隨意涂改，尤其是偽造、隱匿、搶奪、竊取和銷毀。但實際臨床上卻有不少醫療人員隨意修改病歷，一旦出現糾紛，患者及其家屬會直接懷疑病歷真實性，嚴重的則被判定醫療機構事故責任。endprint

2.8 電子病歷復制粘貼過多。在電子信息技術廣泛應用在醫學等各個領域的背景下，電子病歷已經成為重要的現代化管理記錄載體，其在提供快捷方便的同時，也使得一些醫療人員產生過度依賴模板的習慣，過多地復制粘貼其他病歷，無法真實反映患者的實際情況。

3 從醫療事故技術鑒定角度談病歷書寫問題的防范措施

3.1 加強醫療人員法律意識。從法律上看，病歷具有一定的法律屬性和法律效力，一旦進入醫療訴訟程序，那么病歷就是非常重要的證據之一[12]。當前患者的維權意識越來越高，醫療人員也應提高對日常工作的要求，轉變過去重治療、輕書寫的觀念，從法律角度重新認識病歷書寫的價值。遵循《侵權責任法》中不得隱匿、拒絕提供與糾紛有關病歷資料，偽造、纂改、銷毀病歷資料的要求，并將病歷書寫作為每一個醫療人員日常工作中的重要工作任務與環節，依法認真書寫，杜絕因書寫不規范而導致醫療糾紛發生的情況[13-14]。

3.2 提高醫院監督能力，強化病歷書寫質量。在醫院的日常工作中，病歷書寫的質量是其整體管理水平與技術能力的體現，并且能發揮保障醫療安全的作用[15]。因此，醫院在建立健全相關的規章制度過程中，要著重加強病歷三級質控體系的完善工作[16]。尤其是醫院的主管院長、科主任及護士長必須嚴格監督各項制度執行落實的情況，涉及制度范圍包括疑難病歷討論制度、死亡病歷討論記錄、會診制度、術前討論制度、護理記錄等等，定期組織各種講座與培訓，加強全院醫療人員在病歷書寫技能上的訓練，更要發揮良好的幫帶作用，此外，還必須加強監管的力度，不定期進行病歷書寫規范性的檢查和考核，將其與醫療人員的績效考核掛鉤，一旦發現問題要及時更改，進一步確保病歷書寫在掛檔前的所有問題都得到及時處理，保持其準確性與完整性，為醫院的風險進行預防和規避[17]。

3.3 注重終末病歷管理工作。醫院全體人員要明確終末病歷管理工作的重要性，將其作為醫療質控的重要一環進行處理，那么就要要求病案質控人員根據衛生部提出的《病歷書寫基本規范》要求[18-19]，嚴格執行病歷首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查等內容審核，一旦出現問題要及時進行專業修改，確保合法性與完整性，此外還要規范查閱的制度，預防出現丟失等問題給舉證增添難度[20]。

4 結束語

綜上所述，醫療糾紛是嚴重影響醫院社會信譽度與形象的重要因素，其與醫療行為和病歷質量相關。因此，在日常的醫療工作中，相關人員必須嚴格遵守醫療的常規事務要求，規范醫療行為，確保整個過程中不發生差錯，病歷記錄真實反映醫療行為，為日后的舉證提供保障。只有這樣，才能確保醫療人員自身的合法權益，并從根本上減少和杜絕醫療糾紛案件的發生，強化護患關系，樹立醫院良好的形象。

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