光氣中毒病例救治分析

王吉慧+周昌虎+翟麗梅

【摘要】目的 探討急性光氣中毒臨床特點(diǎn)及救治策略。方法 本研究中的5例患者其中4例來自一起集體性光氣中毒事件，收集患者年齡、性別、動(dòng)脈血?dú)夂脱Ｒ?guī)、生化等臨床資料。結(jié)果 癥狀體征：5例患者其中出現(xiàn)咳嗽5（100%）、咳痰1例（20%），胸悶5例（100%），憋喘5例（100%），頭痛、頭昏4例（80%），惡心、嘔吐4例（80%），發(fā)紺1例（20%），肺部濕噦音3例（60%），頸部皮下氣腫4例（80%），上胸部皮下氣腫2例（40%），縱隔氣腫2例（40%）。結(jié)論 急性光氣中毒重癥患者均有不同程度的嗆咳、眼痛、憋喘，重度患者伴有頭暈、嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查提示均有不同程度的炎癥反應(yīng)，及肝腎功能及心肌損傷，影像學(xué)資料提示不同程度的肺水腫及并發(fā)皮下氣腫和/或縱隔氣腫。

【關(guān)鍵詞】光氣；臨床特點(diǎn)、皮下和/或縱膈氣腫

【中圖分類號】R595.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.16..02

2014年附近某農(nóng)藥廠發(fā)生爆炸，其中4例光氣中毒重度患者轉(zhuǎn)入我院治療，其中均造成嚴(yán)重肺損傷或ARDS，其中頸部皮下氣腫4例，上胸部皮下氣腫2例，縱隔氣腫2例。

光氣又稱碳酰氯。屬高毒類、刺激性氣體，毒性比氯氣大10倍。損害呼吸系統(tǒng)的關(guān)鍵就是光氣毒作用，其具有遲發(fā)性肺水腫現(xiàn)象，病情嚴(yán)重就出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。在接觸過程中，癥狀比較薄弱，具有一定的潛伏期，在長達(dá)兩天之后，病情明顯加劇，這時(shí)就會出現(xiàn)肺水腫病癥以及急性呼吸窘迫綜合征。在潛伏過程中，患者的臨床體征、癥狀等方面無明顯現(xiàn)象，比較容易被忽視，進(jìn)而導(dǎo)致其后果嚴(yán)重。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年至今收治急性光氣中毒患5例，其中男性4例為2014年某農(nóng)藥廠爆炸后集體中毒，女性1例。年齡20～45歲，平均年齡32.5歲。所有患者都存在光氣吸入史，而且有重度中毒患者5例。

1.2 方法

（1）重點(diǎn)監(jiān)護(hù)

入院后予ICU監(jiān)護(hù)治療，心肺查體沒半小時(shí)進(jìn)行一次，并時(shí)刻對患者的脈搏、體溫、呼吸、血壓等指標(biāo)進(jìn)行檢測，其中心律、呼吸頻率以及血氧濃度為重點(diǎn)檢測對象。

（2）依照患者的具體病情狀況進(jìn)行生化全套、心肌功能以及血常規(guī)的定期檢查，每12小時(shí)檢查一次。

（3）胸部床邊X線：全部患者辦理入院后，均進(jìn)行胸部床邊X線檢查措施，之后肺水腫期動(dòng)態(tài)床邊X線，條件允許完善胸部CT檢查。

1.3 方法

（1）全部患者都必須進(jìn)行臥床休養(yǎng)，呼吸障礙患者可以采用半臥躺方式進(jìn)行休息，但是要注意保暖措施，病情嚴(yán)重者給予氣管切開，并呼吸機(jī)應(yīng)用。

（2）在肺水腫早期要適當(dāng)采用糖皮質(zhì)素，使液體的輸入量受到控制。對于病情嚴(yán)重的患者，必須對其進(jìn)行靜脈注射，采用80 mg的甲強(qiáng)龍注射液，每8小時(shí)注射一次，病情有所改善后，采用CT檢查胸部，隨后注射甲強(qiáng)龍的劑量降低到40 mg，之后停止使用，后期患者需口服潑尼松片，直至患者的肺部病情明顯改善之后，方可停止用藥。

（3）抗感染、消炎措施：全部入院患者均予以靜脈推注8 h/次烏司他丁20萬U，后根據(jù)病情變化逐漸減量；給予靜脈滴注2次/d頭孢曲松3.0 g，+莫西沙星0.4 g靜脈滴注1次/d，根據(jù)病情變化及痰培養(yǎng)+藥敏培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。

（4）保護(hù)呼吸道粘膜，化痰治療布地奈德2 mL+氨溴索30 mg加入20 mL生理鹽水、及硫酸慶大霉素8萬U加入20 mL生理鹽水霧化吸入，均為Q6h應(yīng)用。

（5）臟器保護(hù)及營養(yǎng)支持：應(yīng)用前列地爾改善微循環(huán)，還原性谷胱甘肽護(hù)肝，奧美拉唑防治應(yīng)激性消化性潰瘍，及能量支持

2 結(jié) 果

2.1 癥狀和體征

5例急性光氣中毒患者其中出現(xiàn)咳嗽5（100%）、咳痰1例（20%），胸悶5例（100%），憋喘5例（100%），頭痛、頭昏4例（80%），惡心、嘔吐4例（80%），發(fā)紺1例（20%），肺部濕噦音3例（60%），頸部皮下氣腫4例（80%），上胸部皮下氣腫2例（40%），縱隔氣腫2例（40%）。血壓、體溫等指標(biāo)沒有顯著變化。重度患者還存在不同狀況的心率和呼吸頻率加快的癥狀。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

全部入院患者的血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）為（16.03～35.68）×10*9，中心粒細(xì)胞百分比（NE%）（91.8～96.3），除此之外患者還伴有不同狀況的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酸酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）及血尿素氮（UREA）的增高。說明對光氣中毒對肝臟、腎臟和心臟有一定的損害。

2.3 影像學(xué)檢查：所有患者入院后均進(jìn)行了胸部影像學(xué)檢查，包括胸部X線及CT檢查。

X線表現(xiàn)多為兩肺透光度彌漫性減低，兩肺內(nèi)示彌漫性片狀、斑片狀高密度影，境界模糊，呈淺淡磨玻璃密度，心影不大，兩側(cè)胸腔積液征象。其中頸部皮下氣腫4例，上胸部皮下氣腫2例，縱隔氣腫2例，均發(fā)生在4例集體中毒患者。

2.4 預(yù)后

住院天數(shù)：1例15天，1例27天，1例29天，2例39天。全部患者都得以康復(fù)，并辦理出院手續(xù)。

3 討 論

3.1 光氣中毒的臨床特點(diǎn)

（1）臨床表現(xiàn)

光氣中毒的臨床表現(xiàn)主要集中在呼吸系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、咳痰，另有眼痛、流淚、頭暈等，體征有咽部充血、呼吸音粗燥、干濕性噦音等，部分重癥患者合并頸部及上胸部皮下氣腫。

（2）心肌功能、生化及血常規(guī)的改變

患者的中粒細(xì)胞和白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，而患者的淋巴細(xì)胞明顯減少，存在一定差異性。損害呼吸系統(tǒng)的毒性作用就是光氣中毒，其會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫病癥以及急性呼吸窘迫綜合征。一旦出現(xiàn)肺水腫病癥，就會有大量的肺部毛細(xì)血管外滲，降低血漿容量，導(dǎo)致血液出現(xiàn)濃縮現(xiàn)象，這時(shí)血漿蛋白就會明顯減少，而血紅蛋白、白細(xì)胞以及紅細(xì)胞的濃度就會升高，并就增加紅細(xì)胞體積。肺水腫程度與這些變化具有一致性。endprint

（3）影像學(xué)表現(xiàn)

早期x線胸片變現(xiàn)（見圖1）：兩肺透光度彌漫性減低，兩肺內(nèi)彌漫性片狀、斑片狀高密度影，境界模糊，呈淺淡磨玻璃密度，心影不大，縱膈不寬，兩側(cè)胸腔積液征象。經(jīng)過胸部X線顯示，存在彌漫性肺泡性肺水腫、間質(zhì)性肺水腫支氣管周圍炎等癥狀。胸部X線的異常狀況時(shí)間要比肺部癥狀出現(xiàn)的實(shí)踐早，伴隨病癥的不斷蔓延，肺部癥狀才會發(fā)生明顯變化。毒嚴(yán)重程度。有些重癥患者會合并皮下氣腫及縱隔氣腫。本組病例中，1例患者后期胸部CT示出現(xiàn)胸壁、縱膈積氣考慮與患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，后期氣管切開有關(guān)（見圖2）。

3.2 急性光氣中毒的臨床救治

光氣中毒尚無特效治療，臨床上多以對癥治療為主，現(xiàn)將近年來相關(guān)報(bào)道治療方案總結(jié)如下：

（1）現(xiàn)場救治

立即將中毒的患者帶離現(xiàn)場，到達(dá)新鮮空氣場所，將其污染衣物脫掉，如果皮膚中有液態(tài)光氣黏貼，則需用清水沖洗干凈。對于心跳驟然停止的患者，必須立即采用心肺復(fù)蘇ABC急救術(shù)，對患者的胸外心臟進(jìn)行按壓。給予患者通常的呼吸通道，予以給氧措施，并對其進(jìn)行霧化吸入措施，應(yīng)用具體的方式進(jìn)行對癥處理措施給予患者一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，讓患者進(jìn)行臥床休息，并給予保暖措施。只要是光氣吸入患者，就要密切關(guān)注患者的病情變化。

（2）糖皮質(zhì)激素盡可能早期、足量、短程應(yīng)用

糖皮質(zhì)素能有效對毛細(xì)血管的內(nèi)皮組織進(jìn)行保護(hù)，避免血小板凝集、和白細(xì)胞等貼附在血管壁上，導(dǎo)致血栓的形成；對溶酶體膜進(jìn)行穩(wěn)定，使其補(bǔ)體活性得到明顯降低，并使細(xì)胞膜生的磷脂代謝受到抑制，進(jìn)而預(yù)防肺水腫；如果在發(fā)病之后再進(jìn)行應(yīng)用，那是則無效。

（3）應(yīng)用山莨菪堿

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)表明，山莨菪堿具有使微循環(huán)得到改善的功效，而且與糖皮質(zhì)素進(jìn)行聯(lián)合使用，能有效預(yù)防患者出現(xiàn)肺水腫。除此之外，山莨菪堿還具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，能使缺氧、缺血的損傷細(xì)胞得到減少，有效對細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)。

（4）肺部感染預(yù)防和控制與烏司他丁的應(yīng)用

烏司他丁是一種廣譜的蛋白酶抑制劑，有關(guān)臨床研究已經(jīng)肯定了它對急性中毒的療效。可是，其具體作用廣泛應(yīng)用于各個(gè)靶點(diǎn)，其中在中毒時(shí)的具體靶點(diǎn)還要進(jìn)行深層次的探究。

（5）機(jī)械通氣

當(dāng)重度光氣中毒的患者出現(xiàn)肺部水腫或者急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，則需要進(jìn)程機(jī)械通氣治療。對光氣中毒致ARDS早期患者，選擇無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）與有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）治療，都是有效可行的；NPPV具有無創(chuàng)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，療效優(yōu)于IPPV。

（6）控制液體輸入

增加毛細(xì)血管的通透性、從而導(dǎo)致肺部水腫是光氣中毒的病理變化。在對患者進(jìn)行血容量的補(bǔ)充時(shí)，必須嚴(yán)格對其輸液量和速度進(jìn)行控制。主要采用平衡的補(bǔ)液，緩慢進(jìn)行，防止患者出現(xiàn)肺水腫。

（7）應(yīng)用表面活性物質(zhì)

中毒后，患者會出現(xiàn)肺部表面活性物質(zhì)減少的現(xiàn)象，這時(shí)肺水腫還會使活性物質(zhì)出現(xiàn)異常現(xiàn)象，可能是因?yàn)榻o藥方法的錯(cuò)誤，使其活性物質(zhì)制劑不要含有蛋白質(zhì)，只存在脂質(zhì)成分，所以不能成為替代品。

（8）一氧化氮吸入治療方式

一氧化氮吸入治療方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：使肺泡通氣提升，降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力以及改善氧合等，而且能使肺部的病毒復(fù)制和細(xì)菌繁殖收單抑制，改善氣道平滑肌，可是不能對預(yù)后成效進(jìn)行改善。

（9）應(yīng)用高氧液

高氧液治療能有效改善光氣中毒性肺炎患者的病情，其具體的作用原理還有待證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王志紅，李思惠.急性光氣中毒92例臨床分析[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2016，1（4）：306-309.

[2] 郭法平，黃 芝，常 琳，等.集體光氣中毒患者的臨床特點(diǎn)分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，09（12）：1964-1965.

[3] 張慧秋，劉 麗，李 舉.急性光氣中毒45例的特點(diǎn)及治療分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，01（13）：81–82.

[4] 程文星，張 健，周傳毅，等.群體性急性光氣中毒24例診治分析[J].中華肺部疾病雜志：電子版，2015，8（3）：68-69.

[5] 王少凡，杜瑞賓.536例群體性急性光氣中毒的臨床表現(xiàn)及胸部X線特征[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（6）：87-88.

[6] 王志紅，李思惠.急性光氣中毒92例臨床分析[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2016，01（4）：306-309.

本文編輯：李 豆endprint