超聲引導下神經阻滯在小兒上肢手術麻醉中的應用分析

汪兵

【摘要】 目的：分析探討超聲引導下神經阻滯在小兒上肢手術麻醉中的應用效果。方法：將筆者所在醫院2016年1月-2017年1月擇期行上肢手術的86例患兒納入本課題中，并按隨機抽簽法分為兩組，每組43例。觀察組在超聲引導下進行腋路臂叢及肌腱溝臂叢阻滯，對照組在常規定位下進行腋路臂叢及肌腱溝臂叢阻滯，觀察神經阻滯操作時間、七氟醚用量、神經阻滯有效率、患兒并發癥發生情況。結果：觀察組神經阻滯操作時間短于對照組，七氟醚用量少于對照組，神經阻滯有效率高于對照組，差異有均統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：超聲引導下神經阻滯可滿足小兒上肢手術的麻醉需要，與傳統定位下神經阻滯麻醉比較，超聲引導下神經阻滯的安全性更高，麻醉質量更顯著，麻醉藥用量更少。

【關鍵詞】 小兒上肢手術； 神經阻滯麻醉； 超聲； 蘇醒期質量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.1.005 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）01-0010-03

Analysis of Application of Ultrasound Guided Nerve Block Anesthesia in Pediatric Upper Limb Surgery/WANG Bing.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（1）：10-12

【Abstract】 Objective：To analyze the application effects of ultrasound guided nerve block in anesthesia of pediatric upper limb surgery.Method：From January 2016 to January 2017，86 cases of upper limb surgery in our hospital were included in this study，and were divided into two groups by the random draw method，43 cases in each group.The observation group were treated with ultrasound guided axillary brachial plexus and brachial plexus block，while the control group was treated with axillary brachial plexus and brachial plexus block by the conventional positioning.The nerve block operation time，Sevoflurane dosage，nerve block efficiency，complications of children were observed.Result：The nerve block operation time in the observation group was shorter than that of the control group，the dosage of Sevoflurane was less than that of the control group，and the effective rate of nerve block was higher than that of the control group，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion： Under the guidance of ultrasound，the ultrasound guided nerve block can meet the need of anesthesia for upper limb surgery.Compared with the nerve block anesthesia under traditional positioning，the ultrasound guided nerve block is more safe， the quality of anesthesia is more remarkable and the dosage of anesthetic is less.

【Key words】 Pediatric upper limb surgery； Nerve block anesthesia； Ultrasound； Quality of recovery period

First-authors address：Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College，Suizhou 441300，China

神經阻滯是從神經干、節、叢的周圍注射麻醉藥，阻滯其沖動傳導，是所支配的區域產生麻醉作用。神經阻滯只需要注射一處就能獲得較大的麻醉區域，但在進行麻醉的過程中，由于患兒年齡小，配合度低，給操作帶來極大困難，影響麻醉效果，甚至可能引發嚴重并發癥，給手術帶來一定困難。劉峰等[1]研究表明，神經準確定位直接關系著神經阻滯的成功與否。傳統臂叢神經阻滯是在解剖定位法下進行，由于定位時采用的是盲穿，不僅會加重患兒病情，也給醫生的操作帶來極大困難，麻醉后易發生嚴重不良反應。在超聲引導下行神經阻滯，可準確對神經定位，同時可清晰觀察到肌間溝和腋鞘及其周圍的解剖結構，能顯著提高麻醉效果，患兒痛苦小[2-3]。為探討超聲引導下神經阻滯在小兒上肢手術麻醉中的應用效果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫院2016年1月-2017年1月擇期行上肢手術的86例患兒按照隨機抽簽法分為兩組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡2～11歲，平均（6.5±1.0）歲；體質量：14～36 kg/m2，平均（25.0±7.0）kg/m2；疾病類型：肱骨骨折13例，多指畸形多指切除術10例，尺橈骨骨折14例，前壁血管瘤6例。對照組43例，男22例，女21例，年齡2～13歲，平均（7.5±1.0）歲；體質量：13～47 kg/m2，平均（30.0±6.5）kg/m2；疾病類型：肱骨骨折11例，多指畸形多指切除術13例，尺橈骨骨折13例，前壁血管瘤6例。本研究經醫院倫理委員會批準同意，患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）對照組：患兒在解剖定位下進行腋路臂叢及肌腱溝臂叢阻滯，應用丙泊酚靶控輸注麻醉后，待患兒睫毛反射消失、對言語指令毫無反應時，應用解剖定位法進行神經阻滯，常規定位于患兒肌間溝處進針，注射藥物。以前、中斜角肌肌間溝內，甲狀舌骨肌上方為穿刺點，使用7號針頭垂直穿刺皮膚，稍偏腳側推進，進針深度為1.0～1.5 cm，充分固定針頭，回抽后無血、無腦脊液、無氣體時注入局部麻醉藥物，若患兒手術部位位于前壁或在手部，則在常規定位法的基礎之上，在腋路進針注藥，方法為穿透腋鞘的突破感，觀察到穿刺針隨著脈搏動后定位，回抽無血后，即可注入麻醉藥。（2）觀察組：觀察組在超聲引導下進行腋路臂叢及肌腱溝臂叢阻滯，應用丙泊酚靶控輸注麻醉后，待患兒睫毛反射消失對言語指令毫無反應時，在超聲的引導下行神經阻滯，對皮膚消毒，應用SonoSite M-Trubo超聲診斷儀實施定位，將超聲探頭早苗患兒自肌間溝處及腋鞘處，將探討頻率維持在6～14 MHz，清晰顯示患兒目標臂叢神經后，使用穿刺針在超聲的引導下刺入目標神經，注入麻醉藥物，觀察患兒局麻藥物擴散情況。局麻藥物：使用0.3%～0.5%羅哌卡因。麻醉維持：手術過程中，持續靶控輸入丙泊酚，根據患兒情況吸入七氟醚，并記錄七氟醚的用量。

1.3 觀察指標

記錄麻醉過程中神經阻滯操作時間，阻滯效果，七氟醚的用量，比較兩組患兒并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

數據處理采用SPSS 19.0軟件，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒神經阻滯效果比較

觀察組神經阻滯操作時間短于對照組，七氟醚用量少于對照組，神經阻滯有效率高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率明顯高于對照組，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

神經阻滯是臨床常用的外科手術麻醉方式，但在患兒中行上肢手術時，由于患兒年齡小，配合度低，實施神經阻滯時有一定困難，不僅會對患兒造成嚴重傷害，還會降低患兒的生活質量，對以后的生長發育有一定影響。趙麗艷等[4]研究表明，小兒外科手術時，因麻醉死亡的患兒高于成年人，尤其是年齡不足1歲的患兒，近年，隨著對小兒麻醉研究的深入，發現小兒臨床麻醉死亡率高出成年人的3～4倍。在小兒上肢的手術中，傳統方法是用氯胺酮靜脈麻醉方法，雖然操作簡單，其麻醉效果也可滿足手術需要，但并發癥較多，如憋氣、口腔分泌物多、躁動、呼吸循環不穩定等。而使用氯胺酮靜脈復合麻醉，受手術時間長的影響，使得氯胺酮和鎮痛藥的用藥量增加，導致患兒術后蘇醒延遲。而在基層醫院，病房的護理工作有所欠缺，增加了患兒潛在風險。研究表明，近幾年，基層醫院因麻醉藥物所致的呼吸抑制導致的死亡屢見不鮮[5]。加上小兒在圍術期多有焦慮、恐懼、依從性低情況，與醫生存在溝通障礙，即便父母陪同，也難以提高其治療依從性，臨床多采用全麻。文獻[6]報道，單純使用全麻，會增加麻醉藥的用量，其不良反應嚴重，術后并發癥多。因此，臨床對于小兒上肢手術治療，要求麻醉起效時間短、麻醉時間長、術后蘇醒快，麻醉藥物用量少等。而應用小劑量丙泊酚和七氟醚為基礎的臂叢神經阻滯麻醉，可減少靜脈用藥量，術后，患兒蘇醒時間短，同時，還具有一定術后鎮痛效果，減少阿片類藥物的用量及不良反應的發生。

臨床上行神經阻滯的方式有兩種，一種是傳統的解剖定位，一種是超聲下定位，傳統解剖定位的神經阻滯具有一定盲目性，一旦操作不當，就會損傷患兒神經，或在麻醉過程中出現中毒現象[7]。傳統解剖定位法下臂叢神經阻滯是根據體表定位法進行盲探尋找異感，不僅加大了患兒痛苦，也增加了醫生操作的難度，增加麻醉后并發癥發生。由于盲探無法準確將藥物送達指定位置，因此，不能浸潤到神經阻滯，從而難以獲得理想的麻醉效果。超聲引導下神經阻滯方法可準確對神經實施定位，同時還能清晰觀察到患兒肌間溝與腋路周圍的解剖結構，從而提高了穿刺準確性，避免了傳統解剖定位的盲穿性，具有操作簡單，穿刺準的優點[8-10]。超聲引導下還能觀察到局麻藥的神經包裹狀態，并根據其情況作出調整，為了進一步提高神經阻滯的效果，要求醫務人員必須掌握周圍肌肉、臂叢神經、血管等解剖結構，保證神經阻滯的效果[11-12]。本研究結果表明，觀察組的神經阻滯操作時間更短，神經阻滯時間更長，七氟醚的用量更少。超聲技術具備定位準確、無創、操作簡單等優點，在超聲的引導下，能夠清晰顯示患兒臂叢神經和血管的血象，有助于觀察神經周圍的結構，利于麻醉擴散，從而減少了麻醉用量及并發癥；能夠清晰地觀察到進針線路，讓醫生避免穿刺到大血管，明確針尖與神經的距離，有效避免了傳統解剖定位的盲目性；能夠將麻醉藥物注射到理想位置，從而提高麻醉阻滯的成功率，同時避免傷害患兒神經及大血管，從而減少并發癥。本研究結果也提示，觀察組麻醉后的并發癥發生率低于對照組，充分證實了超聲引導下神經阻滯的效果，同時還具備較高的安全性。endprint

綜上所述，超聲引導下神經阻滯可滿足小兒上肢手術的麻醉需要，與傳統定位下神經阻滯麻醉比較，超聲引導下神經阻滯的安全性更高，麻醉質量更顯著，麻醉藥用量更少，可在臨床大力推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2017-09-24）endprint