結外NK/T細胞淋巴瘤患者檢測EBV DNA載量的意義

鄭艷　朱雄鵬　李純團　黃遠玲

【摘要】 目的：探討接受門冬酰胺酶聯合放療的結外NK/T細胞淋巴瘤（ENKTL）患者檢測治療前后EBV DNA載量的臨床意義。方法：回顧性分析25例初診ENKTL患者臨床資料，分析治療前后EBV DNA載量與近期療效和遠期生存的關系。結果：全組隨訪2～57個月，中位隨訪21個月；7例出現疾病進展，進展時間2.5～37個月，中位進展時間10個月；6例因腫瘤相關死亡，時間2.5～46.5個月，中位時間16.75個月。3年OS和PFS分別為76.0%和72.0%。治療后EBV DNA陽性者3年OS和PFS分別為50.0%和25.0%，初始治療結束未達CR者3年OS和PFS分別為25.0%和0，與不良預后相關。結論：動態監測結外NK/T細胞淋巴瘤患者治療前后的EBV DNA載量對于近期療效和遠期生存的預測具有一定指導意義。

【關鍵詞】 結外NK/T細胞淋巴瘤； EB病毒； 門冬酰胺酶

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.1.021 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）01-0043-04

結外NK/T細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的獨特亞型，主要累及鼻腔和鼻咽，東亞和南美多發。因表達多藥耐藥基因（multidrug resistance，MDR）及其表達產物P-糖蛋白，致使靶細胞內藥物濃度降低，對以蒽環類為基礎的CHOP及CHOP樣化療方案療效差[1]。以門冬酰胺酶為基礎的化療，尤其聯合吉西他濱、奧沙利鉑（三者均不受P-糖蛋白的影響）等不依賴MDR的藥物的化療聯合放療，使初治結外NK/T淋巴瘤患者的近期療效和遠期生存均明顯改善[2-4]。

國內黃慧強團隊首次報道培門冬酶聯合Gemox方案治療初治和晚期復發的結外NK/T淋巴瘤患者，初治患者總有效率達86.4%（19/22），完全緩解率50.0%（11/22），全組患者2年總生存率86.0%，早期ⅠE/ⅡE期患者2年總生存率100%，2年無進展生存率87.1%。然而，仍有部分患者因腫瘤殘留而局部復發、遠處轉移及治療失敗導致不良預后。目前動態監測淋巴瘤病灶殘留及復查的主流方法仍是增強CT、MRI及PET-CT等影像學檢查，易受炎癥病灶或局部纖維化等的影響，存在一定的假陽性和假陰性，因此，亟需尋找血清腫瘤標志物作為影像學檢查的補充診斷手段，用于檢測淋巴瘤殘留，指導更有效的治療，預測和管理疾病復發。

Epstein-Barr病毒（EBV）為Epstein和Barr于1964年首先從非洲Burkitt淋巴瘤細胞中發現的一種人皰疹病毒，絕大多數健康人幼年期即已感染EB病毒，且EB病毒終生潛伏于極少數的外周血靜止期B淋巴細胞。其與NK/T細胞淋巴瘤的發生、發展密切相關，外周血EB病毒DNA來源于腫瘤細胞的凋亡，凋亡脫落的NK/T細胞淋巴瘤細胞可以被單核/巨噬細胞吞噬入血，是腫瘤負荷敏感的標記，可用于預測化療效果[5]。因此，筆者探討其作為血清腫瘤標記物的可能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2010年10月-2011年12月在筆者所在醫院收治、經病理證實為結外NK/T細胞淋巴瘤患者25例，所有患者均接受以門冬酰胺酶為基礎的化療。收集患者基礎資料，包括性別、年齡、一般狀態評分、原發腫瘤部位、B癥狀、LDH水平、IPI、Anna Arbor分期、初始治療方案、初始治療后的CR率及治療前后外周血單個核細胞EBV DNA拷貝數。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受以門冬酰胺酶為基礎的化療，14 d為1個療程，2～6個療程（中位4個療程），早期患者接受2～4個療程化療+聯合根治性放療，晚期患者單純化療。25例患者中，單純化療4例，化療+放療21例，1例非鼻型（皮膚）患者接受自體干細胞移植鞏固治療。以門冬酰胺酶為基礎的聯合化療方案包括：SMILE方案（地塞米松、甲氨蝶呤、異環磷酰胺、左旋門冬氨酸酶或培門冬酶、依托泊苷）、AspaMetDex方案（左旋門冬氨酸酶或培門冬酶、甲氨蝶呤、地塞米松）、GELOX方案（吉西他濱、奧沙利鉑、培門冬酶）、LVP方案（培門冬酶、長春新堿、潑尼松）、L-CHOP方案（環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松、左旋門冬氨酸酶或培門冬酶）。腫瘤放射治療劑量為50～56 Gy（中位劑量54.6 Gy），2.0 Gy/次，1次/d。

1.2.2 外周血單個核細胞EBV DNA定量檢測 治療前及完成既定治療后外周血單個核細胞EBV DNA水平，EBV DNA定量檢測采用TaqMan熒光PCR反應體系，檢測試劑盒購自中山大學達安基因股份有限公司。檢測儀器采用上海楓林FTC2-2 000實時熒光定量PCR儀。操作步驟、結果判斷及質量控制方法嚴格按廠家說明書進行。陽性判斷標準為≥1×103 IU/ml。

1.3 觀察指標及評價標準

全組患者末次隨訪日期為2014年11月20日。近期療效標準參考國際淋巴瘤評價標準。總生存期（overall survival，OS）指治療開始到死于任何疾病、最后隨訪日期或截止觀察日期。無進展生存期（progression-free survival，PFS）指治療開始時間到死亡、疾病復發、進展或最后隨訪日期或截止觀察日期。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據的統計學處理，組間EBV DNA陽性率以率（%）表示，比較采用字2檢驗。采用Kaplan-Meier法計算生存率及無進展生存率，采用Log-rank檢驗比較組間總生存率、無進展生存率。

2 結果

2.1 基本特征

患者年齡18～84歲，中位年齡61歲，60歲以上占56.0%（14/25）；Ⅰ期及Ⅱ期占84.0%（21/25）；有B癥狀40.0%（10/25）；鼻型84.0%（21/25），鼻外型4例，其中3例皮膚型、1例雙側腎上腺累及。IPI<2分（低危）占76.0%（19/25）。18例（72.0%）治療前EBV DNA陽性，Ⅳ期陽性率為100%（4/4），高于Ⅰ～Ⅱ期[66.67%（14/21）]，有B癥狀者陽性率為80.0%（8/10），高于無B癥狀[20.0%（3/15）]，非鼻型陽性率為100%（4/4），高于鼻型[66.67%（14/21）]，PS評分≥2分陽性率為100%（1/1），高于<2分[ 66.67%（16/24）]，未達CR陽性率為87.5%（7/8），高于達CR者[64.71%（11/17）]，但差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。endprint

2.2 初始治療效果及治療后EBV DNA水平

25例患者中，初始治療結束后，17例患者達完全緩解，CR率達68.0%，未達緩解者8例（n-CR率達32.0%），包括7例治療前EBV DNA陽性者及1例治療前EBV DNA陰性者。治療前EBV DNA陰性者緩解率85.7%（6/7）高于EBV DNA陽性者的61.1%（11/18），但差異無統計學意義（P>0.05）。18例EBV DNA治療前陽性，8例治療后轉陰，10例仍呈陽性，8例轉陰者均達完全緩解，緩解率100%，10例未轉陰者，僅3例達CR，緩解率30.0%。

2.3 長期生存結果

全組隨訪2～57個月，中位隨訪21個月，隨訪率100%。7例出現疾病進展，進展時間2.5～37.0個月，中位進展10個月；6例因腫瘤進展死亡，生存時間2.5～46.5個月，中位生存16.75個月；3年OS和PFS分別為76.0%（19/25）和72.0%（18/25）。治療后EBV DNA陽性3年OS和PFS分別為50.0%和25.0%，治療后EBV DNA陰性均未出現腫瘤相關死亡或進展，初始治療結束達CR者3年OS和PFS均為100%，未達CR者3年OS和PFS分別為25.0%和0。治療后EBV DNA陽性及初始治療結束未達CR者預后較差，達CR者的3年PFS例數、3年OS例數和未達CR者相比，差異均有統計學意義（字2=25.000 0、16.776 3，P=0.000 0、0.000 0），見表2、圖1～3。

3 討論

治療前EBV DNA水平能反映腫瘤負荷。11個國家的38家醫院的一項多中心回顧性研究表明（n=527，所有患者接受非蒽環類為基礎的化療），治療前EBV DNA陽性與NKTCL患者高腫瘤負荷（如高LDH水平、Ⅲ/Ⅳ期、B癥狀、≥2個結外受累部位）相關，能反應腫瘤負荷[6]。而筆者研究表明，表面上治療前EBV DNA陽性具有高腫瘤負荷，如高LDH水平、B癥狀和臨床晚期，但是差異無統計學意義（P>0.05）。分析研究存在偏差可能與下列因素有關：（1）研究對象主要為早期患者，Ⅰ～Ⅱ期患者腫瘤負荷無顯著差異；（2）本試驗中檢測外周血單個核細胞，而不是血漿中EBV DNA水平，可能導致不同的試驗結果；（3）樣本量小。需要大樣本的隊列研究去證實這個結果。

治療前EBV DNA水平能可用于預測化療反應。筆者研究發現，治療前外周血單個核細胞EBV DNA陽性具有較低CR，可用于預測NKTCL患者對以門冬酰胺酶為基礎的聯合化療方案的反應率。Kwong等[7]的研究結果顯示，治療前高水平的EBV DNA水平與臨床分期晚期、高IPI及KPI有關，對SMILE方案反應率更低，治療前全血EBV DNA載量低于105 copy/ml者的總有效率顯著高于大于105 copy/ml者（分別為88%和44%），治療前血漿EBV DNA陰性者對含培門冬酶的化療CR率顯著高于治療前EBV DNA陽性患者（96.0% vs.69.8%，P=0.023）[8-9]。如果前瞻性研究能證實該結論，與含門冬酰胺酶為基礎的聯合化療方案相比，治療前高EBV DNA水平的患者可能從更強的化療或新藥獲益。因此，筆者認為，治療前EBV DNA水平可用于預測對門冬酰胺酶為基礎的化療敏感度，臨床可根據治療前EBV DNA水平來制定個體化治療方案。比如，推薦對臨床其他指標相同而治療前EBV DNA陽性者采用較強的治療方案，以降低患者的腫瘤相關病死率，而EBV DNA陰性者可采用適度的治療方案，減少放化療所帶來的毒副作用，以提高患者的生活質量。

治療后EBV DNA水平及治療反應可預測預后。目前評估ENKL（鼻型）患者預后的模型主要為經典的國際預后指數（international prognostic index，IPI）及韓國預后指數（Korean prognostic index，KPI）[10]。大部分ENKL患者以局限性病變為主，較少出現骨髓受累和伴發全身癥狀，致IPI應用受限，而KPI基于臨床分期、區域淋巴結受累、乳酸脫氫酶和B癥狀，并提出ENKTL的風險因素（包括年齡≥60歲、B癥狀、ECOG體能狀態評分PS≥2分、LDH增高、區域淋巴結受累、腫瘤入侵骨或皮膚、高Ki-67、EBV DNA滴度≥6.1×107 copy/ml），該預后模型的提出主要基于回顧性研究，既往初始治療模式以接受蒽環類藥物為基礎的化療方案+放療（RT），基于采用門冬酰胺酶為基礎的聯合化療時代的現狀，有必要提出新預后模型以指導治療。

Kwong等[7]研究發現，在EBV DNA水平存在的情況下，IPI、KPI失去預測價值。并且研究者認為治療前EBV DNA水平并不是PFS和OS的獨立預后因素，而最終的治療反應更具有預后意義。

筆者研究發現，治療前EBV DNA水平及IPI預后指數（如年齡、LDH水平、臨床分期、B癥狀和ECOG體能評分）與預后無關，畢竟腫瘤負荷只是預后因素之一，治療后EBV DNA水平轉陰性及達CR者具有更好的PFS和OS，治療后EBV DNA陽性及初始治療結束未達CR預示差的OS和PFS，是不良的預后因素，表明培門冬酶為基礎的化療方案可以克服上述因素引起的不良預后。

Kim等[6]依據最重要的生存預后因素：年齡、分期、非鼻型、遠處淋巴結轉移、EBV DNA，提出PINK-E預后模型，將患者（n=328）分為低危組（0～1個危險因素）、中危組（2個危險因素）、高危組（≥3個危險因素）三組，不同的危險分層和OS及PFS顯著相關，3年總生存率分別為81%、55%和28%，低危組與高危組3年總生存率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。遺憾的是，該研究為回顧性研究，針對治療前EBV DNA是否具有獨立的預后意義，仍需前瞻性隨機對照研究進一步證實。

外周血EBV DNA與腫瘤細胞凋亡相關，隨著高度敏感的PCR技術的發展，其動態改變與影像學檢查相比更為敏感，其持續陽性提示微小腫瘤殘留，兩者聯合有望作為新的療效標準的評估。Kim等[11]另一項研究表明，治療后EBV DNA陽性水平聯合18F-FDG PET/CT檢查在預測治療失敗、監測結外NK/T細胞淋巴瘤復發方面具有較好的臨床價值，可作為一種診斷復發的好方法。endprint

綜上所述，NKTL患者治療前后的EBV DNA載量能夠預測近期療效和遠期生存，與影像學聯合，可用于指導臨床制定治療策略。遺憾的是，目前關于鼻型結外NK/T細胞淋巴瘤患者預后（復發、生存率）的研究大多數為回顧性研究，且NKTCL缺乏標準化療方案。盡管缺乏前瞻性隨機對照研究數據證實，但筆者仍認為初始治療及治療過程中、治療結束隨訪，定期監測外周血EBV DNA水平是適宜的，以快速地鑒定復發高危患者，并提前對其進行更積極的治療風險評估和導向治療（如造血干細胞移植），可能降低復發率并延長患者生存期。因為樣本量的限制，需要擴大樣本量及前瞻性研究證實。

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（收稿日期：2017-11-15）endprint