醫療損害責任糾紛原因分析
——以醫院、患者及社會為視角

楊 立，常云峰，蔡繼峰，蔡芳潔

（中南大學 基礎醫學院 法醫學系，湖南 長沙410013）

近年來我國的醫療損害責任糾紛案件數量居高不下，由此引發的暴力傷醫事件屢屢見諸報端，醫患關系緊張、惡化狀況尚未得到根本轉變。為了有效保障醫生的人身安全和患者的合法權益不受侵犯，切實改善患者就醫環境及醫生執業環境，有力地促進醫療衛生事業的健康有序的發展，緊張的醫患關系必須獲得及時的梳理并妥善處理，這就要求對醫療損害責任糾紛發生的深層原因進行系統的、全面地分析，為建立適合于我國國情的醫療損害責任糾紛案件的防范及處理措施提供支持。

醫患糾紛的產生受多種因素的影響，既包括醫院管理、醫生醫療技術水平及責任心、患者的就醫期望值及醫患所處的社會環境等因素。本文從醫院、患者及社會環境這三個因素入手，分析醫患糾紛發生的根本原因。

1 醫院方面

1.1 醫院管理方面

醫療質量的提高依賴于醫院管理體制的完善，建立健全標準化、規范化、制度化、科學化的醫院管理體系，不斷提高醫療服務質量和水平，才能促進醫院健康、穩定快速發展，才能滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，為全民健康提供保障。醫院管理包括人力資源管理、醫療管理、病歷管理、醫療安全管理等方面。

1.1.1 首診環節

門急診是醫院的首診窗口，患者流動量大，不穩定因素多，管理難度大，首診負責制度能否落實直接影響門急診醫療質量，應當受到醫院管理者的重視[1]。首診醫師對患者進行詳細的體格檢查，病史采集、綜合分析進行初步診斷，并開出必要的實驗室檢查，根據以上結果進行綜合分析。在臨床實踐中這是關鍵的一個環節，最易發生醫患糾紛。如對患者的體格檢查不詳細發生漏診誤診，對患者過敏史詢問不詳細及過敏原測試不規范導致過敏性休克，病史采集不詳細，因掛號繳費等問題延誤對患者病癥的及時處理，為了追求經濟效益對能力以外的病人強行留診，延誤患者最佳搶救時機，對危重患者轉診前未對危及生命的情況進行處理均可導致的醫療損害責任糾紛的發生[2]。

1.1.2 病歷書寫環節

（1）病歷的重要性。醫療行為具有不可重復性，決定了醫療行為的合法性只能由病歷這個載體來承擔。醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，翔實記錄患者信息，病史及各種陽性體征和必要的陰性體征、檢驗結果、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，書寫時力求詳盡、整潔、準確，力求完整地記錄患者病情的發生、發展、轉歸及醫療活動的全部過程，這在醫療損害責任糾紛案件中是最直接最原始的證據，因此對病案質量的管理對于醫療損害責任糾紛的防范至關重要。病歷書寫是否規范直接關系到醫療損害責任糾紛案件中病歷的證據價值。最高人民法院《民事訴訟證據若干規定》第二條規定：沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。《醫療事故處理條例》第九條規定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十六條規定：發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。因此病歷的功能、作用以及社會價值應當被重新定義，醫務人員更應該樹立法律觀念，嚴謹、客觀地記錄，在很多情況下這些病歷是要作為證據使用的。

（2）病歷書寫環節存在的問題。在醫療損害責任糾紛案件中，關鍵病歷資料是真實性、完整性不能保證時，往往將醫院及醫務人員置于十分被動的境地。在醫療損害責任糾紛案件中常見的有門診病歷記錄與入院記錄不符、醫生的病程記錄與護理記錄不符、醫囑記錄與收費記錄內容不符、知情同意書簽名不一致；關鍵病歷資料如首次就診門診病歷未記錄、無知情同意書、術前未簽風險告知書；其他格式書寫不規范、內容記錄不完整、缺簽名、替簽名、不規范的簡寫縮寫等[3]。

1.1.3 知情同意及風險告知環節

知情同意涉及兩個方面的內容：一方面是醫務人員對患者病情、備選的治療方案、預期的治療效果及可能的風險進行充分告知[4]。另一方面是患者及家屬在充分了解情況的基礎上同意采取某項診療方案，并簽字確定。臨床上往往將某種治療措施可能出現的各種情況羅列于告知書上，而忽略與患者及家屬的溝通。

1.1.4 醫療投訴處理滯后

醫療行業屬于特殊的服務行業，患者在醫院就診過程中對醫療服務不滿意，發生醫療投訴是不可避免的，醫療投訴未得到及時有效的處理，會導致醫患矛盾激化，進而引發醫療損害責任糾紛。我國目前醫院一般都設立了醫療投訴受理部門，但其機構設置和管理缺乏統一性，對醫療投訴處理缺乏統一、標準的處理流程、醫療投訴處理人員缺乏專業素養，醫院醫療投訴受理流程急需制度化、規范化，并急需提高受理人員專業化素養的培訓[5]。

1.2 醫生方面

1.2.1 醫學專業技術知識及專業技能能力限制

醫學是一門專業性相對較強的學科，隨著醫學科技的飛速發展，大量新技術被引入醫療行業，醫生不僅要掌握當前醫學水平應有的知識，同時要不斷關注了解醫學新的動態、新的技能，加強業務學習，不斷提高醫療水平和業務素質。專業知識及專業技能的不足，發生醫療損害責任糾紛的幾率會增大；要熟悉醫療衛生相關法律法規、醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理技術操作規范及常規，遵守相關的規范及規章制度，醫療服務行業是一個綜合性多部門協作配合的行業，醫生不遵守行業規定，違反職業操作規范，發生醫療損害責任糾紛的幾率會大大增加。

1.2.2 醫生人文關懷能力

醫療衛生行業本質上是服務行業，而其專業性很強，又是一個高風險的行業，普通的服務行業付出一定的價值會買到等價服務，而醫療服務是有風險的，醫學不是萬能的，有些疾病是無法治愈的，大多時候付出與回報是不等價的。這就需要醫生的人文關懷能力，站在患者角度，從患者的角度出發進行思考，為其制定適合于其病情的簡單、高效的治療方案[6]。在醫學生的課程設置中加入醫學倫理學、衛生法學，甚至醫學哲學、公共關系學等課程，這些課程的設置是為了培養醫生的道德素養及人文關懷能力以及醫患溝通能力，但實踐證明這些課程在醫生的執業生涯中并未受到重視。有學者做過調查，僅有33.4%的被調查醫生會換位思考，體諒患者的心理感受、以良好人文關懷意識服務患者[7]。

1.2.3 醫生的良好的溝通能力

醫患雙方的溝通會貫穿整個診療的全過程，醫患糾紛可以發生在這個過程的任何一個環節。醫患雙方的溝通效果的好壞取決于多種原因，醫患雙方的學歷水平、道德素質修養、語言溝通能力以及患者職業都會影響到醫患雙方的良好溝通。醫生要面對的龐大而復雜的群體，年齡差距、學歷差距、經濟水平的差距，個性的不同，生活環境和習慣的不同，生理、心理和社會各方面均有巨大個體差異的患者，要求醫生在有限的條件下，將患者的病情、治療方案及可能的后果解釋清楚，并取得患者深度的信任與配合，這并非易事。良好的醫患溝通能力是需要扎實的醫學專業知識及技能，熟悉衛生行政法規及規章制度，還需要對衛生法學、醫學倫理學、醫學哲學等支撐學科的了解和掌握，同時要求醫生了解有關的人文知識及自然科學知識，才能切入話題應對不同的患者。在溝通的過程中語言應變能力也是很重要的，不同的場合和不同的對象要運用不同的語言，溝通過程中盡量使用通俗易懂語言，對理解能力差的人有時候可以配合肢體語言或書面語言，而情感性語言在溝通過程中會增大醫生對患者的親和力。

1.2.4 醫生良好的心理素質

因為醫生這一行業本身的特殊性及衛生資源的嚴重不平衡，醫生需要具有良好的心理素質，尤其在三甲醫院工作的醫生：就業、職稱的晉升、學術、科研競爭激烈，要求他們不斷學習新的知識技能，掌握醫學前沿的動態，同時因為醫療衛生資源分配不平衡，大量的疑難、復雜病情患者及對醫療服務質量要求高的患者集中在三甲醫院，有數據統計醫療損害責任糾紛大部分發生在技術力量強大的三級醫院[8]。心理素質差抗壓能力差的醫生很難排除其他因素的干擾全身心投入到對患者的診治方面。

2 患者方面

醫療服務面對的患者群體龐大，具有文化層次差距大、個體差異性大，個體價值取向不同，對醫療服務的要求不同等特點。醫療損害責任糾紛發生的原因亦層出不窮，主要體現以下幾方面。

2.1 對醫療服務的需求及期望增加

隨著醫學科學技術的提高，患者對醫療服務質量的要求也同樣在升高，再加之個別醫療機構為拉動經濟利益，過分夸大新型醫療診斷及技術的可操作范圍及治療效果，患者對治療后果的期望越來越高。

2.2 對醫療服務的風險認識不足

醫療服務行業與其他服務行業不同，有其特定的風險性，加之我國目前全民醫療保險的局限性，有一些花費大、效果慢、耗時長的疾病并未納入醫保報銷范圍。患者想獲求更好的治療，又限于經濟困境，在花費了大量醫療費用后，沒有獲得期望的治療效果時，往往不能理性對待醫療服務的巨大風險，更趨向于通過醫療損害責任糾紛轉嫁一部分經濟負擔。

2.3 患者維權意識增強

隨著全面教育的普及，我國人民目前整體文化水平提高，人民的法律意識增強，要求參與診療服務方案的制定并獲得合理診療服務的意識增強。人體是一個龐大復雜的機體，其內部組織器官的相互作用關聯至今仍未完全清楚，醫療衛生服務行業是一個專業性很強的自然學科，就醫療服務行業內部對有些疾病的認識仍然存在疑問，患者對醫療知識的了解難度大，對醫療服務本身的風險及局限性難以理解，僅僅通過有限的醫患溝通，很難在短時間內將診療過程中可能出現的風險完全理解，知情同意的權利無法全面保障，這也是引發醫療損害責任糾紛的常見原因[9]。

3 社會方面

3.1 媒體信息誤導

隨著網絡科技的極速發展，網絡信息獲得的方便性，使得人們可以方便地從網絡上獲取海量的醫學信息，而這些醫學信息中有相當一部分是沒有科學依據的[10]，有一些甚至故意誤導消費者以求獲得不當利益。例如高血壓、糖尿病等慢性疾病是需要終身治療的，而有一些不法商家在利益的驅使下，利用人們對醫學知識的無知，又想擺脫終身治療的心理，進行不實的宣傳。這些信息嚴重影響著人們對醫療服務消費的觀念。

3.2 行業競爭導致的不實宣傳

目前我國醫療資源配置嚴重失衡，而人們隨著生活水平的提高，對自身健康的關注程度越來越高，對醫療服務質量的要求也越來越高。更多的患者選擇去大型綜合性醫院診治，而一些一、二級醫院及專科醫院就存在病員不足，醫院難以維系的困境，在經濟效益的驅使下，有一些科室進行不實的宣傳，來促進經濟效益。而這些不實的宣傳就是醫療損害責任糾紛發生的隱患。

3.3 醫療資源配制嚴重失衡

目前我國的醫療資源主要集中在一些大城市的二級、三級醫院，形成大型醫院病人集中，醫護人員壓力增大；中小型醫院及醫療服務中心病員不足，醫療資源浪費情況。醫學是一門經驗學科，醫學生在書本課堂學習的知識，要在醫療實踐中應用，才能從實踐中總結經驗，中小型醫院病員少，醫生的醫療水平得不到提高，隨著時間的延長，這一情況越來越嚴重，形成惡性循環。雖然目前已經采取了一些措施，但是這一現象仍未見明顯改善。

3.4 醫療責任保險的滯后

醫療責任保險是指投保醫療機構和醫務人員在保險期內，因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。醫療責任保險是醫療風險分擔機制的重要組成部分，可以有效維護醫患雙方的合法權益，通過與醫療調解機制的有效結合，可以有效防范化解醫患矛盾、維護正常的醫療秩序。醫療責任保險制度對于維護健康的醫療環境及患者的合法權益不受侵犯、促進和諧社會的建設意義重大。保險公司主動參與醫療損害責任糾紛調處的各個階段有利于醫院管理機制的完善。據不完全統計截至2014年我國醫療責任保險覆蓋率不足10%，目前醫療責任保險仍存在投保額高、賠償少、程序煩瑣、保險抗風險能力與醫院投保初衷差距大等問題[11]。

3.5 醫療糾紛解決途徑尚不完善，相關法律法規不健全

醫療損害責任糾紛發生后是否得到客觀、公平公正的處理，對保護患者和醫療機構和醫務人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全及促進醫學科學的發展至關重要。我國目前解決醫療損害責任糾紛的主要途徑包括醫患和解、行政調解、人民調解、訴訟。醫療損害責任糾紛的客觀、公正的處理離不開科學公正的鑒定。目前我國處理醫療損害責任糾紛的鑒定存在雙軌制，即醫學會組織的醫療事故技術鑒定和司法鑒定機構組織的司法鑒定，兩種鑒定模式各有利弊，兩種鑒定模式同時存在容易導致重復鑒定、多頭鑒定問題，產期存在增加訴訟時限，浪費了大量人力、物力和財力，這一現狀亟待改善[12]。目前醫療損害責任糾紛處理相關法律、法規不完善[13]。

醫療損害責任糾紛問題是世界各國普遍關注的問題。如何減少醫療損害責任糾紛，化解醫患矛盾使醫療行業健康可持續發展是當務之急。首先醫院要加強醫療安全質量管理、提高醫護人員專業技能的同時，要注重醫護人員人文關懷能力、醫患溝通能力的培養，同時加強醫護人員對醫療損害責任糾紛風險防范的教育。

社會方面：其一，轉變公眾的醫學認知，提高公眾的法律意識，使患者逐漸接受醫療過程中無法預料的后果及其并發癥，甚至是功能障礙、傷殘或者死亡[14]；其二，深化醫療體制改革，增加醫療責任保險覆蓋率，擴大基本醫保補助金、擴大商業保險的宣傳力度，醫療機構、保險公司、社會保險聯動，減少因病致貧、因病返貧的惡性循環[15]；其三，引導媒體理性報道和社會輿論理性關注，社會媒體在醫患關系事件中是把雙刃劍，既可能是和諧醫患關系的催化劑，又可能是激化醫患矛盾的推手，尤其是在新媒體層出不窮、社會傳播效應日漸突出的環境下，社會媒體在醫患關系中的角色分量不可小覷。客觀、公正且全面地披露與報道是調和醫患之間緊張趨勢的“調節器”，在構建和諧醫患關系中起到增強社會責任意識與擔當意識的作用[16]；其四，進一步完善醫療損害責任糾紛相關法律制度建設、擴展醫療損害責任糾紛發生后解決途徑，以期公正、合理、迅速解決醫患糾紛。醫療損害責任糾紛的解決離不開客觀、公正的醫療損害鑒定，我國目前存在的醫療損害鑒定雙軌制亟待完善。2013年歐洲法醫學會（European Academy of Legal Medicine，EALM）組織專家委員會通過分析歐洲多個國家的現行的規則、規章和操作流程，制定了《法醫醫療損害鑒定歐洲指南》將對我國未來醫療損害責任糾紛鑒定有很大的指導作用[17]。