普通外科學、胸外科學、心血管外科學

胰十二指腸切除后消化道重建方式的思考與改進

秦仁義

摘要：傳統(tǒng)的胰十二指腸切除后的消化道重建方式包括Whipple法、Child法和Cattel法等，其相對簡化，所需時間較短，但從生理角度來講有一定的缺陷。評價消化道重建方式的合理性的標準包括：重建后是否符合正常的生理結構、重建后并發(fā)癥的發(fā)生率及其嚴重程度等。傳統(tǒng)的消化道重建方式一旦出現(xiàn)消化道瘺，都會對患者造成很大的傷害。因此，許多學者在嘗試改進消化道的重建方法。例如Khan在1993年提出的重建方式，其最大優(yōu)點在于膽汁和胰液不會在膽腸和胰腸吻合口處相遇，但其將吸收能力好和抗酸能力強的空腸袢曠置也不符合生理結構。胰腸吻合和胰胃吻合是消化道重建的重要環(huán)節(jié)，綜合國內(nèi)外學者的文獻報道和我們的臨床實踐，胰瘺的發(fā)生主要與以下幾方面相關：胰腺的質(zhì)地、大小和胰管的管徑；術者的技巧和經(jīng)驗等。雖然與胰腺吻合的器官只能是空腸和胃，但吻合的方法很多。不管是現(xiàn)在還是將來都很難確定哪一種方法適合所有患者和從事胰腺手術的所有醫(yī)生。在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)部分患者的胰腺殘端較大，不容易送入空腸腔內(nèi)。針對這一問題，彭淑牖教授設計了捆綁式胰胃吻合。我們在此技術上進行了改進，即行結扎式的胰胃吻合：游離胰腺斷端2 cm后，將6號或12號硅膠導尿管插入胰管內(nèi)4～5 cm，胰腺斷端外硅膠管為2～3 cm，兩端均在側面剪1～2個側孔以保證胰液引流通暢，隨后用可吸收縫線將其縫合固定在胰腺斷端上；然后將胰腺斷端交鎖縫合止血。首先在胰腺斷端與胃后壁接觸的最佳自然位置，切除與胰腺斷端大小相當?shù)奈笣{肌層，并將漿肌層邊緣用3-0 Prolene線連續(xù)縫合，但預置在原位不結扎；在胃漿肌層切除處中央橫形切開胃黏膜，同樣在胃黏膜邊緣用3-0 Prolene線連續(xù)縫合，同樣預置在原位不結扎。將游離好的胰腺斷端置入胃內(nèi)。首先在胰腺游離段的最低處收緊胃漿肌層連續(xù)縫合線并結扎。然后通過近端胃的斷端在距游離胰腺斷端1 cm處收緊胃黏膜連續(xù)縫合線并結扎而完成胰胃吻合。與捆綁式胰胃吻合比較，改進的結扎式胰胃吻合操作簡單、損傷小、省時，并且可達到同樣的效果。捆綁或結扎式的胰胃吻合尤其適用于柔軟、粗大的胰腺斷端。自2010年12月開始，我們吸取目前消化道重建方式的優(yōu)點和針對存在的問題，嘗試性地進行了一種新的消化道重建：首先實施結扎式的胰胃吻合；利用胃的斷端進行近端空腸與胃后壁的端側吻合；封閉胃斷端。在距胃腸吻合口40～50 cm處離斷空腸，形成游離腸袢；遠端封閉后與膽管行端側吻合；在距膽腸吻合口40～50 cm處與游離腸袢的遠端行側側或端側Roux-en-Y吻合。截至2011年5月，用這種方式完成了36例根治性胰十二指腸患者的消化道重建，均為質(zhì)地柔軟和較粗大的胰腺，術后均無胰瘺和膽瘺發(fā)生。這種消化道重建既實現(xiàn)了膽胰液分流，又避免了人為的膽汁性胃炎，還避免了粗大柔軟的胰腺胰腸吻合困難和容易發(fā)生針眼滲漏的危險，并且利用了吸收好和抗酸能力強的近端空腸。缺點是相對費時，但若使用吻合器和閉合器械則可大大縮短手術時間。

來源出版物：中華消化外科雜志, 2011, 10(5): 335-337

入選年份：2015

腹腔擴容術在腹部外科的應用

張連陽

摘要：目的：隨著計算機、影像和腔鏡等技術的發(fā)展，以及對疾病病理生理認識的進步，外科手術理念更新加快，外科手術技術也日新月異，發(fā)展了各類新的腔鏡外科、損害控制外科等手術，其中腹腔擴容術（intraabdominal volume increment，IAVI）就是一種全新的腹部外科手術，主要用于防治重癥胰腺炎、嚴重腹腔感染或嚴重創(chuàng)傷后所致的腹內(nèi)高壓癥（intra-abdominal hypertension，IAH）或腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。本文全面介紹相關內(nèi)容，以幫助腹部外科醫(yī)師認識并合理應用這一新手術。方法：依據(jù)損害控制性剖腹術及ACS進展，結合應用腹腔擴容術救治25例患者的臨床經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述腹腔擴容術的相關概念、手術適應證及關鍵技術要點。結果：腹腔作為一個單獨的腔室，如果壓力急劇升高即可導致ACS。ACS是指腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）持續(xù)大于20 mm Hg，并有新發(fā)的單個或多個器官衰竭，或伴有腹腔灌注壓低于60 mm Hg。IAH指IAP大于12 mm Hg的病理狀態(tài)，2004年世界ACS協(xié)會將IAH分為4級，其壓力節(jié)點分別是大于12、15、20、25 mm Hg。IAVI也有稱腹腔減壓術（decompression surgery）、敞腹術（open abdomen）、損害控制性剖腹術（damage control laparotomy）、暫時性腹腔關閉術（temporal abdominal closure，TAC）或負壓封閉輔助腹部切口關閉術，這些名詞各有側重。損害控制性剖腹術主要是指各種嚴重腹部創(chuàng)傷救治中遵循損害控制策略的計劃性分期的、首次的簡明手術，如對肝損傷采用填塞技術等，僅其遺留的腹部傷口處理涉及腹腔擴容。暫時性腹腔關閉術強調(diào)腹部切口的關閉是暫時性的。腹腔擴容術主要用于兩種情況：（1）預防性應用：指用于已經(jīng)發(fā)生IAH者，避免進行性升高的IAP導致ACS，避免在ACS階段再行腹腔擴容術導致的腹腔臟器缺血/再灌注損傷。（2）治療性應用：指用于已經(jīng)發(fā)生ACS者，有效降低腹腔內(nèi)壓力，恢復腹腔臟器血液供應，改善腹腔、胸腔臟器功能。既往有剖腹術史的患者，延長原切口；無剖腹術史的病例，多采用恥骨聯(lián)合-劍突的腹部正中切口（繞臍）。入腹后探查全腹腔，遵循損害控制原則控制活動性出血及感染源，完成腹腔內(nèi)處理、留置引流后，將大網(wǎng)膜平鋪于切口下方，然后實施暫時性關閉切口。暫時性腹腔關閉技術主要有6種方法。（1）單純皮膚縫合技術。（2）腹直肌前鞘翻轉瓣技術。（3）可吸收網(wǎng)片技術。（4）不可吸收補片腹壁成形技術。我們應用三升袋作補片救治8例重癥胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷后的ACS，體會取材方便，擴容效果確切，但存在補片下積液，與皮膚縫合緣滲漏，需要經(jīng)常更換敷料，有繼發(fā)腹腔感染的風險。（5）負壓包關閉技術（vacuum pack）。（6）負壓封閉輔助切口關閉技術（vacuum-assisted wound closure），已成為腹腔擴容術的標準技術。以有吸附能力的多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料取代吸附布巾，對海綿施以負壓收集液體并對創(chuàng)口筋膜緣持續(xù)牽引，有助于減低組織水腫，促進肉芽生長而加速創(chuàng)面愈合。筆者應用17例，其中ACS 13例，IAH 4例，術前膀胱壓25～72 cm H2O，平均36.8 cm H2O，患者均有明顯腹脹伴腹壁緊張度增加、有圓形腹征（腹腔前后徑/橫徑≥0.8）、呼吸困難伴氣道壓力升高、心率加快（≥120次/min）、伴少尿或無尿、出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥等；術后膀胱壓及氣道壓明顯下降，其他癥狀亦顯著緩解。體會應用負壓腹壁輔助的暫時性切口關閉技術擴容減壓效果確切；術后不限制體位，護理工作量下降；生物透性膜封閉及負壓引流，恢復腹腔密閉性，構成防止細菌入侵的屏障。確定性腹部切口關閉的時間根據(jù)具體情況而定：（1）首次術后7～14 d，在沒有麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，腹內(nèi)壓＜12 mm Hg，連續(xù)48 h，腹腔滲液的引流及炎癥和水腫的消退，切口相互靠攏，可以直接縫合切口關閉腹壁。（2）若腹內(nèi)壓雖有所下降，但仍持續(xù)＞12 mm Hg，切口無法靠攏，而腹壁創(chuàng)面或腸管表面肉芽新鮮，應及時進行中厚皮片植皮來“關閉”腹部傷口，形成計劃性腹壁疝；3～6月后，腹壁切口處肉芽組織與腹腔內(nèi)臟間形成可分開的界面，則進行確定性腹壁重建。結論：IAVI是指以降低腹腔壓力為目的，以腹部切口負壓封閉輔助法為主擴大腹腔容積的防治ACS的手術方式。IAH/ACS常見各種危急重癥，早期認識IAH/ACS，及時、正確使用腹腔擴容術是救治成功的關鍵，但針對IAH/ACS的基礎治療仍然非常重要，包括采用仰臥位或反Trendelenburg體位，避免半臥位或頭部抬高角度大于20°的體位；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等增加腹壁順應性；胃腸引流、灌腸、內(nèi)鏡減壓或應用胃腸促動力藥物排空胃腸道內(nèi)容；引流腹腔積血、腹水，及時處置腹腔膿腫；持續(xù)復蘇卻少尿、無尿時及早間隙透析或連續(xù)血液超濾等去除過量液體，血流動力學穩(wěn)定者即應用利尿劑聯(lián)合膠體液以減輕第三間隙水腫。通過腹腔擴容術，既清除、引流腹腔內(nèi)積血、滲出；并應用各種方法暫時關閉腹部切口，保護腹內(nèi)臟器，避免污染，控制腹部分泌，防止體液和體熱丟失，降低腹腔內(nèi)壓力，改善心肺功能，并維持一定腹壁筋膜層張力避免過度回縮，為最終最佳化關閉腹部奠定基礎。首次術后7～14 d如條件具備應早期確定性腹部切口關閉；若無法早期關閉，則植皮形成計劃性腹壁疝3～6月后再行確定性腹壁重建。

來源出版物：中華消化外科雜志, 2011, 10(1): 6-8

入選年份：2015