臨床醫學綜合

膿毒癥血管內皮細胞損傷與微循環功能障礙

章志丹，馬曉春

摘要：膿毒癥是由感染引起的機體過度炎癥反應所致的臨床綜合征，其中內皮細胞損傷和微循環功能障礙在其發病機制中占有重要地位。膿毒癥除可誘導內皮細胞發生腫脹、斷裂等結構性損傷之外，還可以誘導內皮細胞發生多種功能性改變。膿毒癥促使內皮細胞表面促凝物質及黏附分子表達增加，共同促進微血管內血栓形成及炎癥細胞黏附、游走和侵入組織造成組織損傷。內皮細胞損傷影響了其產生的血管收縮劑和舒張劑之間的平衡，使得機體血管張力出現異常變化。膿毒癥時在炎癥因子等因素的作用下，內皮細胞之間的緊密連接受到損傷，造成內皮細胞通透性增加，進一步促進組織水腫的發生。臨床上通過檢測內皮細胞表面黏附分子、血栓調節蛋白、血管性血友病因子、多糖包被等生物標志物來評估膿毒癥內皮細胞的損傷程度并指導臨床醫生采取針對性治療措施。另一方面，血管內皮細胞損傷及微血管內血栓形成等因素進一步促進微循環功能障礙，加重組織氧代謝異常及器官功能障礙的發生。通過對微循環系統直接顯像可發現膿毒癥微循環功能障礙的特征性表現為功能性毛細血管密度降低，氧向組織細胞的彌散距離增加及微循環血流的非均質性分布，從而導致氧攝取異常及組織細胞缺氧。臨床上當膿毒癥患者出現外周循環阻力降低及持續性低血壓、液體復蘇無效的嚴重低血容量的時候，應關注患者是否已出現微循環功能障礙。目前常用的監測微循環功能的指標包括動脈血乳酸、混合靜脈血氧飽和度以及氧輸送和氧消耗等。正交偏振光譜成像和旁流暗視野成像等技術可用于直接觀察微循環的變化。綜上所述，更好地理解內皮細胞及微循環的生理功能及其所發生的變化，以及這種變化與器官功能障礙之間的關系，對于我們更好的理解膿毒癥的病理生理過程，及時采用有效的針對性治療措施，具有非常重要的意義。

來源出版物：中華危重病急救醫學, 2011, 23(2): 125-128

入選年份：2016

高呼氣末正壓通氣結合小潮氣量對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預后影響的薈萃分析

楊君，劉飛，朱曦

摘要：目的：系統評價高呼氣末正壓（PEEP）與低 PEEP機械通氣對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）患者預后的影響。方法：通過檢索美國《醫學索引》、荷蘭《醫學文摘》、Cochrane臨床試驗數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）和中國期刊網全文數據庫（CNKI）等文獻數據庫，全面收集全世界范圍內高PEEP與低PEEP治療ALI/ARDS患者的隨機對照試驗（RCT），提取文獻中的相關資料和評估方法學質量，而后采用Cochrane協作網RevMan 5.0軟件對資料進行薈萃分析（Meta分析）。結果：最終共納入6個RCT共2484例ALI/ARDS患者。A亞組的3個RCT中試驗組采用了高PEEP（相對于對照組），對照組采用了低PEEP（相對于試驗組），兩組均采用了小潮氣量（6 mL/kg）通氣；B亞組的3個RCT 中試驗組采用了高PEEP加小潮氣量，對照組采用了低 PEEP加傳統潮氣量通氣。合并結果顯示，B亞組中高PEEP加小潮氣量通氣策略可以降低患者的28 d病死率［Peto比值比（OR）＝0.40，95%可信區間（95%CI）0.22～0.72，P＝0.003］和氣壓傷發生率（OR＝0.20，95%CI0.05～0.82，P＝0.02）；A亞組中，兩組患者的28 d病死率（OR＝0.86，95%CI0.72～1.02，P＝0.08）和氣壓傷發生率（OR＝1.19，95%CI0.89～1.58，P＝0.25）差異無統計學意義。結論：高 PEEP加小潮氣量通氣可以改善ALI/ARDS患者的28 d病死率和氣壓傷發生率，單獨高PEEP的作用需要進一步評價。

來源出版物：中華危重病急救醫學, 2011, 23(1): 5-9

入選年份：2016

被動抬腿試驗聯合無創心排血量監測系統預測容量反應性的臨床研究

王洪亮，劉海濤，于凱江

摘要：目的：評價被動抬腿試驗聯合無創心排血量監測系統（USCOM）預測自主呼吸患者的容量反應性。方法：采用前瞻性、觀察性隊列研究設計方法，選擇33例有自主呼吸且需補液的患者，先后進行被動抬腿試驗和容量負荷試驗，在每個試驗前后分別采用經胸超聲心動圖（TTE）和USCOM測量每搏量（SV）。根據對容量負荷試驗的反應（以容量負荷試驗后SVTTE增加≥15%者為有反應）將患者分為有反應組和無反應組。觀察試驗后SV的變化（ΔSV）及其相關性。結果：33例患者共行容量負荷試驗36例次，有反應組24例次，無反應組12例次。兩組一般資料及初始床頭抬高 45°時的血流動力學指標無明顯差異。被動抬腿試驗后，有反應組 SVTTE和SVUSCOM的增加量均明顯大于無反應組［ΔSVTTE：（21.7±13.2）%比（4.8±9.4）%，ΔSVUSCOM：（23.5±13.0）%比（4.6±8.9）%，P＜0.01］；ΔSVTTE與 ΔSVUSCOM呈顯著正相關（r＝0.792，P＜0.01）。容量負荷試驗后，有反應組 SVTTE和 SVUSCOM的增加量均明顯大于無反應組［ΔSVTTE：（27.3±14.1）%比（7.2±8.4）%，ΔSVUSCOM：（25.4±13.8）%比（6.7±8.6）%，P＜0.01］；ΔSVTTE與 ΔSVUSCOM呈顯著正相關（r＝0.855，P＜0.01）。用ΔSVTTE≥15%預測容量反應性，其敏感性為100.0%［95%可信區間（95%CI）85.0～100.0］，特異性為83.3%（95%CI 68.4～98.2）；而 用 ΔSVUSCOM≥15%預測容量反應性，其敏感性為83.3%（95%CI 66.1～100.0），特異性為94.4%（95%CI 83.9～100.0）。被動抬腿試驗后 ΔSVTTE與ΔSVUSCOM的受試者工作特征曲線下面積比較差異無統計學意義（0.95±0.04比0.93±0.05，P＞0.05）。結論：用USCOM測量被動抬腿試驗后的ΔSV可反映自主呼吸患者液體治療時的容量反應性，用以指導患者的液體治療。

來源出版物：中華危重病急救醫學, 2011, 23(3): 146-149

入選年份：2016

不同途徑注入大黃對重癥急性胰腺炎患者細胞因子的影響研究

鄭世華，仝巧云，朱宗耀，等

摘要：目的：中藥大黃能夠有效調節胰腺炎的炎癥細胞因子，其給藥方法有多種，但究竟哪一種方法最有效，目前少有文章報道。本研究觀察通過 3種途徑注入大黃對重癥急性胰腺炎的炎性細胞因子的影響，尋找大黃給藥的最佳途徑。方法：80例重癥急性胰腺炎患者按隨機原則分為鼻空腸組21例、灌腸組20例、灌胃組20例、對照組19例。除對照組僅進行基礎綜合治療外，其余3組分別經鼻空腸管、灌腸及胃管方式輔以大黃液治療，每次100 mL，每日2次，共治療14 d。各組分別于入院時（0 d）及治療后7 d和14 d采集空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL-6、IL-8、IL-10的水平。結果：4組治療0 d各項炎性因子水平均無顯著差異；治療后，各組血 TNF-α、IL-6、IL-8水平隨時間延長逐漸下降，IL-10水平呈先升高后下降趨勢，鼻空腸組、灌腸組、灌胃組變化較對照組更為明顯，其中以鼻空腸組的效果最為顯著，治療7 d，鼻空腸組血TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組、灌胃組和灌腸組［TNF-α（ng/L）：23.15±6.88比 37.00±5.04、29.93±7.73、30.25±8.28，IL-6（ng/L）：23.72±7.13 比 43.88±8.25、34.39±6.56、33.38±6.60，IL-8（ng/L）：20.15±5.99 比 30.31±6.34、25.76±6.49、24.98±7.66，IL-10（ng/L）：86.30±17.93比 64.93±17.59、76.42±19.24、75.10±19.40，P＜0.05］；治療14 d，4組各項炎性因子水平均顯著下降，鼻空腸組IL-6水平下降更為顯著（ng/L：17.82±6.54比 30.30±7.45、24.20±6.01、22.44±8.19，P＜0.05），其余細胞因子水平差異無統計學意義。結論：鼻空腸、灌腸、灌胃3種大黃給藥方式均能有效調節重癥急性胰腺炎患者血TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平，其中經鼻空腸方式的調節效果最佳。

來源出版物：中華危重病急救醫學, 2011, 23(7): 437-438

入選年份：2016

血管外肺水和容量指標在感染性休克患者呼吸機撤離中的臨床意義

方明，陳淼，鄭崇偉，等

摘要：目的：探討血管外肺水及容量指標在感染性休克患者呼吸機撤離過程中變化的臨床價值。方法：采用前瞻性研究，選擇2010年1月至2012年7月52例需呼吸機支持的感染性休克患者，在脈搏指示連續心排血量（PiCCO）技術監測下治療，達到撤機標準后循序進行自主呼吸試驗（SBT）、拔管。根據48 h內撤機結局分為撤機成功組（38例）與撤機失敗組（14例），比較兩組撤機前、撤機后0.5 h、拔管后0.5 h、撤機失敗時或撤機48 h的血管外肺水指數（EVLWI）、容量指標［如全心舒張期末容量指數（GEDVI）、胸腔內血容量指數（ITBVI）、肺血管滲透性指數（PVPI）］和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的差異。對撤機失敗者進行PVPI分層，比較高PVPI組（PVPI≥1.5 mL/m2）和低PVPI組（PVPI＜1.5 mL/m2）NT-proBNP、肺內血容量（PBV）差異。結果：兩組撤機前容量指標和EVLWI、NT-proBNP差異均無統計學意義。兩組撤機和拔管后EVLWI、GEDVI、ITBVI、PVPI和log NT-proBNP均進行性升高，其中撤機失敗組在觀察終點 EVLWI（mL/kg）、PVPI（mL/m2）、log NT-proBNP均明顯高于撤機成功組（EVLWI：12.81±2.13 比 8.48±1.53，PVPI：2.79±1.29 比 2.19±0.94，log NT-proBNP：3.72±0.35比 3.44±0.28，P＜0.05或P＜0.01）；在拔管后 0.5 h和觀察終點，撤機失敗組GEDVI（mL/m2）、ITBVI（mL/m2）均明顯高于撤機成功組（拔管后 0.5 h：GEDVI 986.29±166.44比 856.47±149.15，ITBVI：1171.07±167.03比 1045.79±146.09；觀察終點：GEDVI 957.00±67.25比 816.86±27.58，ITBVI：1184.29±209.68比993.79±168.90，P＜0.05或P＜0.01）。分層分析顯示，撤機失敗者觀察終點低PVPI組log NT-proBNP、PBV均明顯高于高PVPI組（log NT-proBNP：4.02±0.11比 3.71±0.23，PBV：507.19±25.72比347.85±47.52，P＜0.05和P＜0.01）。結論：感染性休克患者撤機拔管過程可增加容量負荷，造成肺水腫而撤機失敗，滲透性肺水腫和壓力性肺水腫均參與其中，并以前者為主；容量監測可及時幫助提示肺水腫的原因，對治療有指導價值。

來源出版物：中華危重病急救醫學, 2013, 25(1): 28-31

入選年份：2016