PLAN評分預測中國缺血性卒中相關性肺炎

田蕊，王宇，張潤華，房繼明，鄭華光，王蓬蓮，王伊龍，王擁軍，劉改芬

卒中后相關并發癥發生率高，并發癥不但影響卒中患者的功能恢復和預后，而且增加患者的死亡風險[1-2]。肺部感染作為卒中臨床最常見的內科并發癥，會導致病情更為復雜，增加治療難度[3]。近年來臨床已有用來預測缺血性卒中患者發生卒中相關性肺炎的量表，并且在中國西南地區缺血性卒中人群中得到了驗證[4-8]。院前合并癥、意識水平、年齡、神經功能缺損（preadmission comorbidities，level of consciousness，age，and focal neurologic deficit，PLAN）評分是2012年開發的一種預測缺血性卒中患者預后的評分工具，它可由非神經科醫師在入院時對患者的預后進行預測，更加及時和便捷[9]。本文旨在探討其在中國缺血性卒中人群中對卒中相關性肺炎發生風險的預測能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象來源于中國國家登記研究（China National Stroke Registry，CNSR）[10]。CNSR是一項2007年9月-2008年8月期間進行的前瞻性、多中心、觀察性住院登記研究，包括全國100家三級醫院和32家二級醫院。CNSR的入組標準包括：①年齡≥18歲的住院患者；②臨床診斷為新發卒中或短暫性腦缺血發作，并通過計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或核磁共振成像檢查（magnetic resonance imaging，MRI）證實；③腦血管事件發生時間距就診日期在14 d內；④患者或法定代表人簽署知情同意。本研究從CNSR數據庫中篩選符合本研究的研究對象，排除：①短暫性腦缺血發作、腦出血及蛛網膜下腔出血患者；②接受溶栓治療的患者；③臨床信息不完整的患者；④未進行牛津郡社區卒中研究分型（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者信息 采用病例報告表收集患者的人口統計學資料（包括年齡、性別等），既往病史（包括卒中、心房顫動、充血性心力衰竭、腫瘤等），癥狀（包括咳嗽、咳痰、發熱、肺部啰音、四肢肌力、忽視、失語、意識水平等），影像學信息（包括顱腦CT或MRI、胸部X線照相或胸部CT），實驗室檢查資料（包括外周血白細胞計數、血漿白蛋白水平等），院前信息等。所有患者按照住院期間是否發生肺炎分為肺炎組和非肺炎組。

1.2.2 PLAN評分 PLAN評分總分為25分，評分項目包括：住院前的依賴程度（1.5分）、腫瘤（1.5分）、充血性心力衰竭（1分）、心房顫動（1分）、意識水平下降（神清0分、嗜睡1分、昏睡2分、淺昏迷3分、中昏迷4分、深昏迷5分）、年齡（每10歲1分，最高10分）、下肢無力（2分）、上肢無力（2分）、失語或忽視（1分）[9]。

1.2.3 卒中相關性肺炎診斷標準 卒中患者住院期間新出現呼吸道感染的臨床表現和實驗室指標異常（發熱、咳嗽、咳痰、肺部聽診呼吸音粗或啰音、新的膿痰或痰培養陽性），并有典型的胸部X線照相或CT檢查結果的支持[11]。

2 研究結果

2.1 研究對象的基本特征 本研究共納入8909例缺血性卒中患者，平均年齡（65.4±12.3）歲，男性5499例（61.7%），女性3410例（38.3%）?；颊咧?177例（24.4%）有院前依賴，3016例（33.9%）有卒中病史，162例（1.8%）有腫瘤，638例（7.2%）有心房顫動病史，162例（1.8%）有充血性心力衰竭病史，402例（4.5%）有心肌梗死病史，3359例（37.7%）出現上肢無力，3402例（38.2%）出現下肢無力，3260例（36.6%）出現失語，413例（4.6%）出現忽視。住院期間發生肺炎并發癥的患者共1069例，發生率為12.0%，其中男性發生率為11.4%（625/5499），女性發生率為13.0%（444/3410）；年齡70歲及以上的患者發生率為18.8%（714/3796）；不同卒中亞型中，部分前循環梗死（partial anterior circulation infarct，PACI）患者肺炎發生率最高，為53.8%，其次為完全前循環梗死（total anterior circulation infarct，TACI）發生率為20.6%、后循環梗死（posterior circulation infract，POCI）發生率為19.5%，腔隙性腦梗死患者（lacunar infarct，LACI）發生率最低，為6.2%。肺炎組與非肺炎組平均年齡相近，但女性、年齡≥70歲、院前依賴、腫瘤史、卒中病史、心房顫動史、充血性心力衰竭史、心肌梗死、肢體無力、失語、忽視的比例高于非肺炎組，差異有統計學意義（表1）。

2.2 卒中相關性肺炎的危險因素 將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素Logistic向后逐步回歸模型進行多因素分析，發現女性、年齡、院前依賴、心房顫動史、充血性心力衰竭史、肢體無力、失語、忽視是患者住院期間發生卒中相關性肺炎的危險因素（表2）。

2.3 PLAN評分與卒中相關性肺炎發生情況PLAN評分＜6分，卒中相關性肺炎的發生率為1.38%（0.69%～2.45%），隨著PLAN評分的增高，卒中相關性肺炎的發生率也增高，當PLAN評分＞19分時，卒中相關性肺炎的發生率達到58.33%（49.4%～66.9%）（表3）。

表1 肺炎組患者與非肺炎組患者的基本特征及危險因素比較

表2 肺炎組患者與非肺炎組患者危險因素的多因素分析

PLAN評分預測缺血性卒中相關性肺炎的ROC曲線下面積為0.78（95%CI0.77～0.80），提示具有較好的預測能力，H o s m e r-Lemeshow檢驗P=0.001。在男性患者中，PLAN評分預測缺血性卒中相關性肺炎的ROC曲線下面積為0.79（95%CI0.77～0.81）；在女性患者中ROC曲線下面積為0.77（95%CI0.75～0.80）；在70歲以下患者中，ROC曲線下面積為0.77（95%CI0.75～0.80）；在70歲及以上患者中，ROC曲線下面積為0.73（95%CI0.71～0.75）（圖1）。

3 討論

缺血性卒中并發癥不僅影響患者的預后，也會增加患者的死亡風險，研究報道中國人群缺血性卒中復發率高達11.2%，59%的患者存在并發癥，而卒中相關性肺炎的發生率為7%～22%[2，12-13]。

目前已有研究發現可以預測卒中相關性肺炎的量表，Kwon’s評分是2006年基于286例卒中患者制定的一項總分為5分的肺炎量表，包括美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、年齡、性別、機械通氣和吞咽困難5項評分項目，評分越高，30 d內卒中相關性肺炎的發生風險越高，但因量表的樣本量太小并未進行過驗證[4]。A2DS2[年齡（age）≥75歲=1，心房顫動（atrial fibrillation）=1，吞咽困難（dysphagia）=2，男性（male sex）=1，NIHSS評分評定卒中嚴重程度（stroke severity，NIHSS 0～4=0，5～15=3，≥16=5）]評分是2012年基于15 335例缺血性卒中患者制定的總分為10分的量表，包括NIHSS評分、年齡、心房顫動等評分項目，并在45 085例患者中進行了外部驗證[6]。該量表鑒別和校準能力均較強，在中國高齡老年男性卒中人群中也得到驗證[14]。急性缺血性卒中相關肺炎評分（acute ischemic strokeassociated pneumonia score，AIS-APS）是2013年基于8820例急性缺血性卒中患者研發的總分為35分的量表，包括NIHSS評分、年齡、病史、卒中分型等評分項目，該評分可對患者卒中相關性肺炎罹患風險進行分層評價，具有較高的鑒別和校準能力[7]。上述量表均需要由專業的神經內科醫生或具備神經理論知識的醫生進行評分，且評分項目相對復雜，因此對早期發現卒中相關性肺炎風險具有一定的局限性。

表3 不同PLAN評分缺血性卒中相關性肺炎發生情況

圖1 PLAN量表預測住院期間缺血性卒中相關性肺炎的ROC曲線

PLAN評分是基于加拿大卒中網絡登記中心9847例缺血性卒中患者研發的預測患者預后的量表，納入患者平均年齡73歲，預測30 d死亡率的C統計量為0.87，出院時死亡或嚴重依賴的C統計量為0.88，1年死亡率的C統計量為0.84[9]。研究證實PLAN評分適用于預測卒中患者不良預后，隨著PLAN評分的增高，卒中患者的預后逐漸變差，但PLAN評分對腔隙性卒中和接受溶栓治療的患者預后預測價值稍差[9，15-16]。PLAN評分項目內容相對簡單，弱化了NIHSS評分的作用，可由非神經科醫師在卒中患者入院時即及時方便地對患者進行風險評分，其預測急性缺血性卒中患者6個月不良預后和死亡率的效能與其他評分接近[17-18]。目前尚無PLAN評分用于預測卒中相關性肺炎發生的研究報道。

本研究通過對8909例缺血性卒中患者臨床資料的分析發現，女性、年齡、院前依賴、心房顫動史、充血性心力衰竭史、肢體無力、失語、忽視是卒中患者住院期間并發肺炎的危險因素。楊俊芳等[19]對新疆636例急性缺血性卒中患者的研究也發現高齡是肺炎并發癥的危險因素，但其研究顯示男性是肺炎發生的危險因素，這與本研究的結果存在差異。王蓬蓮等[20]的研究發現高齡、女性是肺炎發生風險的危險因素，這與本研究的結果一致。

本研究中，PLAN評分預測缺血性卒中相關性肺炎的ROC曲線下面積為0.78，在男性、女性、70歲以下和70歲以上患者中ROC曲線下面積均大于0.7，具有較好的預測能力。本研究發現卒中相關性肺炎的發生率隨著PLAN評分的增高而增高，因此在臨床工作中，需要對PLAN評分超過6分尤其是超過19分的卒中患者提高警惕，重點關注其臨床癥狀和體征，早期預防肺炎的發生。

本研究探討PLAN評分在中國卒中人群中對卒中相關性肺炎的預測能力，但由于患者入組時間在2007年9月-2008年8月，結果或許不能很好地反映PLAN評分對當前卒中相關性肺炎的預測價值，建議后期研究利用近年的數據來進一步驗證。

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