中醫發展的戰略性難點分析

馬曉彤

(中國中醫科學院 中醫基礎理論研究所，北京 100700)

長期以來，中醫發展狀況與社會對它的期待之間反差強烈。中醫之所以步履蹣跚、徘徊搖擺，不是政府不重視，也非公眾不支持，更不是中醫界不努力，而是對影響中醫發展的主要問題沒有從根本上認識清楚，因此往往措施乏力、不得要領。面對越來越大的壓力，中醫相關部門必須克服思維慣性，高揚理性與奉公的精神，深刻反思曾經走過的彎路，真正找到問題的癥結，并下決心根除之。本文試圖在探索中醫發展規律的基礎上，對當下中醫事業遇到的戰略性難點做一拋磚引玉的分析，并嘗試提出針對性的對策建議。

一、中醫發展的基本規律

中醫學的發展從大處看，經歷了漫長的原始經驗積累、理論體系形成、獨立發展完善與多元碰撞融合四個主要階段。原始經驗積累時期長達數千萬年，與其它文明的原始醫學基本情況相似，尚未表現出明顯的文化個性。進入春秋戰國之后，伴隨先秦文化的蓬勃發展，哲學與其它科學要素不斷與中醫經驗融合，提升了它的理論水平，使其知識體系以較快的速度成長，中華文化的特質也在這一階段逐漸凸顯。東漢成書的《黃帝內經》是中醫學理論成型的標志，隨后短時期內在《難經》、《神農本草經》、《傷寒雜病論》、《周易參同契》和《針灸甲乙經》等經典著作的繼承與發展中，中醫學包含理、法、方、藥、針灸、導引等豐富內容的完整知識體系得以形成。這個重要的歷史時期以東漢為中心，前朔可到春秋晚期與戰國初期之際，后延可達西晉早期。這與希臘羅馬文化以及印度文化的興盛時期基本重疊。德國思想家卡爾·雅斯貝爾斯在《歷史的起源與目標》一書中，第一次把公元前500年前后同時出現在中國、西方與印度等地區的人類文化突破現象稱之為“軸心時代”[1]。先秦諸子推動的百家爭鳴以及其后中國古典科學的大發展便是這一時期的華彩篇章之一。西晉以降，中國社會與文化經歷了跌宕起伏的復雜變化，中醫學也因時隨勢新陳代謝、吐故納新，但基本的整體論模式未有顛覆，始終以《黃帝內經》為公認的醫學準繩[2]。近代以來，西學東漸打破了這一穩定格局，中國傳統科學體系幾乎完整地被西學取而代之。中醫學雖然建制依存，但長期處在邊緣化地位，生存與發展舉步維艱。在多元文化的碰撞中，中醫學的基本處境可以概括為“內部分化，環境不適”。雖有對固有文化的堅守者，但被強勢西方文化異化依然是主流。

(一)主體發展

正是在這樣自強圖存的背景下，中醫界才陸續涌現出歷史上不曾有過的反思性命題，如“文化自覺”、“中醫科學性”、“中醫現代化”、“中醫原創思維”、“中醫自身發展規律”、“中醫特色與優勢”等。這些問題中的核心可以歸結為一個哲學命題，即“我是誰”。自從中醫理論體系形成以來，我是誰，曾經長時間內不是問題。而今天成為問題，主要有兩個原因，一個是經過百年西學沖擊，傳統已經斷裂，表現為不愿讀經典、讀不懂經典、隨意解經典。另一個是走西化之路，不僅未解決自身問題，而且路越走越窄。形象比喻一下，這就是“邯鄲學步”。再不搞清楚我是誰，就會陷入泥潭不可自拔。所以這是一個迫在眉睫，不得不答的嚴峻問題。

我是誰，這一問題在醫學討論的語境中，其含義就是要搞清自己的模式。這就需要回到軸心時代去尋找答案。比較西方、中國和印度這三個最有代表性的文明，可以看出它們均有兩個基本知識類型，即整體論與還原論，但其中一個是主流，代表著該文明的傾向與特征。西方的主流是還原論，而中國和印度的主流則是整體論，又以中國的整體論更為典型。17世紀之后，西方還原論科學得到充分發展，通過實證與量化完成了傳統還原論科學向現代還原論科學的轉化，在隨后的全球化浪潮中成為主流科學模式。其中西方醫學經歷了解剖學、生理學、藥理學、病理學、病原學、免疫學、衛生學等一系列專科性基礎醫學發展，形成完整的預防醫學、臨床醫學、康復醫學的應用體系，覆蓋了健康保障的全領域，同時也與科學前沿保持著密切聯系，及時吸納最新的科技發展成就完善自身。在以機械化為主導的工業化時代，還原論更為適用，西方現代還原論醫學也更為成功地滿足了這個時代的健康訴求，如糾正以維生素缺乏為主的營養不良，防控以細菌感染為主的群體傳染病，運用無菌、麻醉、輸血技術強化外科救治大規模戰傷的能力等。相形之下，傳統的整體論中醫學便顯得力不從心。然而人類社會處在不斷變化之中，健康需要也非一成不變。當下的問題已是慢病井噴式爆發，消耗社會健康保障資金85%以上。這些疾病令西方還原論醫學捉襟見肘，卻讓整體論的中醫學有了大顯身手的機會。

與還原論西醫不同的整體論中醫之所以能夠較好應對慢病的侵害，在于它以“天人合一”觀念與“取象比類”方法為核心的認知模式，可以更為方便地把握復雜系統的各種變化。相對于前面所說的營養不良、細菌性傳染病、戰爭傷害等西醫擅長處理的因果分明的簡單性疾病，慢病都是些在還原論視角看來原因不明、機制復雜，無法用單一方法處理的難題，而在中醫看來，這些問題都有法可解。它不關心單一的因果關系，也不在乎局部的結構異常，而是執簡馭繁，抓大放小，從整體上進行系統辨識和過程干預，因而往往取得出人意料的效果。但傳統整體論中醫也存在不可忽視的現實問題，就是不像還原論西醫那樣完成了以實證與量化為特征的現代化，在現代社會不易得到公眾信任，需要付出極大的時間和物質代價，才能取得西醫憑借少量科學實證與量化資料便可容易取信于人的效果。這里已經不再是科學問題，而是社會學問題了。中醫長期采用西醫實證與量化方法，試圖通過這番科學化幫助自己取信于人，但至今不能奏效，問題出在丟失了自身主體性。西醫方法與其還原論的科學屬性相一致，故對其自身有用，而與中醫整體論科學不通約，故此無用。中醫現代化為了適應社會發展是必要的，但其實證與量化方法必須與其整體論模式相符才能成功。也就是說，中醫現代化需要兩個條件：既滿足時代需要(實證與量化)，又不丟自身主體性(整體論模式)，兩者缺一不可。

(二)環境調適

在中醫發展的歷程中，遭遇了復雜的社會變遷，既有政治、經濟的，也有文化、信仰的，呈現出波折的軌跡，治、亂、興、衰便是寫照。相對來說，政治、經濟的變化對中醫發展的影響是外在的、非本質的，而文化、信仰的變化對中醫發展的影響則是內在的、本質的。《黃帝內經》是在百家爭鳴中自然形成的，其后受到的文化影響主要包括儒家獨尊、佛教入華、西學東漸三次大沖擊，三者對中醫都產生了深刻的塑型作用。東漢問世的張仲景《傷寒雜病論》帶有明顯的儒家色彩，辨證論治、方證對應、遣方用藥無不體現著圣賢把握天機，按照君臣佐使的倫理調治眾生的氣息，并為仕大夫喜歡的內科(古稱方脈)奠定了完整的理論基礎與技術規范。而這一時期擅長解剖與外科的墨家則偃旗息鼓，沒有可以與之媲美的經典傳世，僅留下三國時期名醫華佗刮骨療毒、麻沸止痛、投卷入爐的傳說。魏伯陽的道家丹經《周易參同契》雖然成書于東漢，也與《黃帝內經》淵源密切，但在中醫界地位尷尬，雖有不少醫家研習與應用于臨床實踐，卻不能享有與《傷寒雜病論》相同或相似的地位。直到西晉早期，另一位道家學者皇甫謐才打破這一僵局，寫出對后世影響深遠的《針灸甲乙經》，為勞動者易于接受的針灸建立了系統的理論基礎與技術規范。需要說明的是這部經典既有道家風格的圓機活法，也不缺少墨家主張的論之有據、行之有度。為何《針灸甲乙經》偏偏此時成書？因為道家思想正代儒而成主流，形成了別開生面的、全新的時代精神[3]。

前面所論為中醫適應環境的表現，現在還要談談中醫主動調整與改變環境的一面。佛教入華，一個最重要的舉措便是先看病，后傳教。最初，佛教是直接用自己的方式方法施治患者的，但中醫學在與佛醫的競爭中，既汲取它注重培養自主意識、放松身心的優點，同時加強外因致病理論以及綜合治療方法的探索與應用，使得佛醫不得不借鑒與使用中醫理法。在佛教盛行的年代，這樣的努力有效保證了中醫的學術發展與利益份額。西醫傳入中國之后，對中醫造成了更為顯著的沖擊。佛教傳入，同屬傳統東方文化的相互作用，而且還都是整體論模式，只是它更注重心理因素的發掘與利用罷了。西醫則不僅體現出還原論的西方人類學特質，而且還帶有強勢的，以實證、量化、產業為特征的，現代化的社會學傾向。面對強大的競爭與異化力量，中醫圖強自保，采取了多樣化的措施，想方設法凸顯自身的特征與優勢。結果不僅在本土爭取到了中西醫并重的憲法保證，而且在海外也獲得越來越多的合法地位。

從中醫數千年的歷程看，適應與調整是相輔相成的，適應為生存，調整求發展，兩者缺一不可。不適應環境變化就會夭折，不積極調整環境，路子就越走越窄。從理論上說，適應的基礎在于人類文明有共性，在相遇之時不存在絕對的你死我活式的不相容。而調整的基礎則是不同文明各有短長，其間一定有互補的空間。所以包括中醫在內的各種知識體系都應該把適應與調整看做一條基本規律，自覺、自信、自強地實施，以保持競爭中的主動權。

(三)融合創新

中醫理論體系形成之后，也不是一成不變，在保持主體發展的同時，它也積極吸納自身體系缺乏但對自身發展有利的因素，例如金元四大家對中醫學的創新與發展。《黃帝內經》形成之前以及形成之初，尚無本土之外的文化要素對中醫理論形成重要影響，但自東漢時期佛教傳入，它便持續不斷地直接或間接對中醫理論產生了不可忽視的沖擊。到了唐宋時期，佛教的影響已經如日中天，為了保證本土文化與外來文化之間的協調，哲學界形成了融匯儒、道、佛的“理學”(也稱為宋明理學，其體系建構發端于唐朝，中興于宋朝，完成于明朝)，這一融合體現在中醫界，就是以創新名垂青史的金元醫家的貢獻。理學中有“理”、“氣”、“心”三個學派[4]，分別傾向儒、道、佛，其中的理學派表現為對儒學的大力度復興，而之前，道和佛已經長時間占據著中國的文化中心陣地，而氣學派和心學派雖然主體上也歸入儒學，但分別保留著較為明顯的道學和佛學痕跡。哲學上的這些變化，也不同程度體現在這一時期醫家的學術思想上面。

明清時期，西方的科學技術已經發生重要變化，全球化的推動已經開始，傳教士進入中華本土，為中西兩個文化體系的交流搭建了橋梁[5]。與此同時，中國科學內部也出現了由整體論向還原論的轉向，較為典型的是明朝的六部科技名著，即《農政全書》、《天工開物》、《徐霞客游記》、《本草綱目》、《瘟疫論》和《樂律全書》[6]，幾乎都有一定的還原論風格。這是一種內外結合的綜合結果，西方的刺激是一方面，但它只是外因，中方內部也存在變化的動因，否則孤掌難鳴。物極必反、兩極相通，當整體論走到極致時，就會刺激與其對應的還原論思想的復興，盡管人們這時對陷入隱學處境的還原論形式不再熟悉，但對其基本精神卻也并不陌生。

在醫學范疇內，除了明朝李時珍的《本草綱目》和吳又可的《瘟疫論》，還有清朝王清任的《醫林改錯》，它們都具有還原論特征，與主流的整體論模式之間形成一定的反差。不過三者均未成勢，僅僅是苗頭而已。如果沒有后來典型的還原論西醫進入中國，也許這些苗頭會按照自身規律繼續發展，從中醫學內部成長出類似西醫的知識群落。然而歷史不能假設，真實的際遇是，中醫自身內部的不協調已經不再重要，它必須面對西醫的強力挑戰，自保圖存。這時問題的復雜性在于，兩個醫學體系的碰撞，已經不是單純的東西方文化的相遇，其中還夾雜著傳統與現代文化差異的影響。這實際上是一種多因素纏繞的非線性關系，認識和理解起來相當棘手。這就是為什么中西醫百多年來，走過中西醫匯通(中體西用)、中西醫結合(西體中用)與中西醫融合(中西醫平權)多個階段，至今尚未最終解決問題的原因。

二、影響中醫發展的三個主要問題

通過前面的論述可以發現，中醫學的自身發展過程已經被百多年前進入中國的西方醫學所打斷，它所能做的似乎只有救亡圖存了。兩個醫學體系相遇后，經歷了三個主要階段：總體上中強西弱的中西醫匯通階段，西強中弱的中西醫結合階段，中西平權的中西醫融合階段。需要說明的是，這里所說的中西強弱，并非真正的絕對力量對比，只是在中醫相對靜止時，西醫的活力水平變化。中西醫匯通階段，中醫規模尚大，西醫所占比重較小，固有中體西用之說。中西醫結合階段，西醫相對漸漸壯大，中醫則相對漸漸退縮，西體中用之說抬頭。目前進入中西醫平權階段，西醫相對停滯，中醫相對逐步復興，以致有了平等的呼聲。在三個階段連續貫通的過程中，中醫學如何發展，一直是一個復雜而難以形成共識的問題。現在由于西醫應對健康需求的能力下降，成本又不斷提高，人們對中醫的期待有所提升。但長期以來，在中醫學發展問題上，有關各界普遍存在愿景代替目標，呼吁代替研究，觀望代替行動的消極現象，其合乎邏輯的結果便是原地踏步，無法突破。本文希望從發現中醫自身發展規律入手，分析未按規律辦事導致的后果，并在此基礎上糾正偏頗，在符合規律的路徑上找到解決問題的辦法。

(一)主體缺失

歷史上的中醫雖然受到過外在因素的擾動，但主體地位沒有動搖，一直沿著《黃帝內經》確定的整體論軌道前進，盡管在整體論走到極端后曾經出現糾偏的舉動，但依然保持著這種傾向未有偏移。西醫的沖擊，使中醫無法繼續按照原來的慣性運行，似乎它已經不存在獨立的學術地位，只有按照西醫的還原論方式改造自己才能化險為夷。這就是中醫長期不能繼續前進的第一個問題，即主體缺失。在西醫的強力沖擊下，中醫分化為三個主要派別：主張讀經典、做臨床的“繼承派”，運用西醫解析與驗證中醫命題的“西化派”，通過復雜性科學轉化中醫的“系統派”，其中西化派是三派中的主流派。

西化派的核心特征便是將整體論的中醫納入還原論的西醫框架，具體做法有三：細胞、分子的結構測量，線性的數學分析，基于實驗的應用推廣。經過這樣的處理，中醫的臨床與病理學命題還是存在的，但是屬于生理學領域的經絡、臟腑、氣血等基礎理論范疇則消失了。一系列以臨床應用和病因、病機探索為出發點的問題，最終均歸結為基于細胞、分子的西醫生理學基礎之上，于是異化在不知不覺中悄然發生，其后果不僅未能為提高臨床效力做出貢獻，中醫理論的體系也逐漸化為碎片。與此同時，由于借鑒了西醫的實驗推廣模式，原本十分有效的中醫臨床經驗也在不經意中流失，代之以那些似是而非的實驗研究成果。

幸運的是，西醫目前已經出現轉型，其中具有代表性的是“轉化醫學”和“系統生物學” 轉向，它們分別取代了長期統領西醫學的“實驗醫學”和“分子生物學”綱領，這種轉變可以說挽救了中醫。其中“轉化醫學”使重視臨床的“繼承派”獲得新生，而“系統生物學”則使注重復雜性科學的“系統派”不斷中興，而曾經主流的“西化派”則迅速走向式微。在這個重要的轉變過程中，“繼承派”將恢復中醫的主體性，而“系統派”則可為中醫現代化提供可能的科學觀念與技術路徑。但要注意，西化派的積極作用也不能抹殺，它一方面強化了實證與量化的現代化觀念，另一方面證明了與中醫整體論模式不通約的西醫還原論方法不適用于中醫現代化。

(二)體制機制不適

阻礙中醫正常發展的第二個問題是體制機制不適，包括醫療、教育、產業三個主要方面，其中主要環節是醫療。目前的醫療體制是按照西醫還原論模式制定的，診療路徑、療效評價、定價機制概莫能外。結果中醫理法無法使用，只能遵從西醫體制。因為臨床的西化，導致兩個連鎖反應，中醫學院不得不培養西化的學生，中醫藥企業不得不生產西醫適用的藥品和器械。于是中醫全鏈條異化，并最終走向整體弱化。導致這一局面的主要原因在于狹隘的科學觀，目前的科學界依然以還原論科學為標準，否定科學的多元性，落實在醫學上，也自然將西醫作為科學的醫學典范。中醫本身則被認為不科學，沒有自我制定標準的資格，只能將那些已經證明安全、有效的臨床經驗用來補充西醫的不足。

隨著后現代觀念的逐步深入人心，以及還原論科學局限性的日益凸顯，主張科學多元化的廣義科學觀正在得到越來越多的支持。規律之學就是科學，不論采用何種方法，只要能夠有效揭示規律并造福人類，就是具有合理性、合法性與創造性的好方法。不能再像過去那樣，刻板地以還原論方法為標尺，而應積極發展整體論模式的實證與量化方法，并在此基礎上建立適當的技術標準與行為規范，這將從根本上解決中醫的異化問題，并從此走上中醫現代化的良性循環之路。

(三)技術西化

醫學不是抽象的學問，而是技術性很強的問題解決之學。不論是在實驗求知階段，還是臨床應用階段，適當技術的運用都是不可或缺的。在這一方面，中醫也遇到嚴重阻礙。在實驗研究中，西醫的結構化技術被簡單化地應用在中醫命題的實證和量化分析之中，完全違背了中醫信息醫學的本征，與以結構醫學為本征的西醫混為一談，其結果既無中醫學意義，也無西醫學意義，僅僅是為中醫貼上了一枚證明其“科學性”的標簽。大量臨床研究中普遍使用的統計學方法，是基于“歸納模式”的線性方法，而中醫學臨床實踐普遍屬于以取象比類為特征的“類比模式”的非線性方法，因此按照西醫模式進行的中醫臨床研究結果依然似是而非，難以有效說明問題，當然也無法發揮真正的效力。

是不是中醫不需要實證與量化呢？非也。中醫在傳統熟人社會沒有技術中介，不影響醫療行為，但在現代生人社會，沒有技術中介難以得到患者信任，正常的醫療行為就無法保證。此外，傳統中醫的許多技能也都不是盡善盡美，也需要通過技術武裝使之更為強大，許多知識內容也還不夠精細、深入，實證和量化勢必使之更為系統和詳盡。第三，如果不能建立現代化的技術體系，中醫藥的產業化也無法得到支撐，中醫藥事業的全局便難以獲得足夠的發展動力以及與西醫互動互補的作用。

過去由于西化的影響，中醫實證與量化分析的努力未能取得成功，這也使一些人產生了中醫不需實證、中醫不能實證的錯誤觀念。只要認識正確，中醫的實證與量化是能夠實現的，只是要格外警惕，決不能采用不僅對中醫無益，而且有害的西醫化實證與量化方法，而要采用與自身本征通約的系統科學觀念與信息技術。與其不適當地實證與量化，不如不實證與量化，這卻是一個值得堅持的正確主張。

三、中醫分業管理的體制機制

前面討論的中醫發展問題，概括起來可以說是三個，即認知模式、技術標準和行為規范。目前中醫之所以裹足不前，就是在這三個問題上受到西醫化的影響，也就是用西醫的還原論認知模式改造整體論認知模式的中醫，用結構醫學本征的西醫技術標準改造信息醫學本征的中醫，用成本定價適宜的行為規范要求療效定價適宜的中醫。所以要解決問題，就得將這些顛倒過來的規矩顛倒回去。而實行中醫分業管理是解決問題的適當途徑，其中涉及體制機制兩個方面的問題。

(一)一醫兩制框架

中西醫在法律上地位平等，然后分業治理，這一點勢在必行。目前的中西醫混業治理，共同歸入一個健康保障體系之內，沒有按兩個醫學體系的各自規律辦事，不僅不能發揮所期望的增強療效的正作用，而且還帶來兩個嚴重的副作用，其中一個是增加醫療風險，另一個則是讓處在弱勢地位的中醫加速消亡。在憲法里已經明確規定了“中西醫并重”的原則，但在具體落實的有關法律中，卻不能真正體現。所謂中西醫混業治理即西醫可以采用中藥、針灸等中醫技術，中醫也可以采用西藥、手術等西醫技術。但是這樣做，并未對醫者做出嚴格的學貫中西的知識與技能要求，只要經過簡單的培訓，就可以跨界服務。其風險在于，不能熟練掌握對方知識，將給患者帶來身心傷害與經濟損失。對弱勢中醫的危害在于，因為西醫容易得到患者理解與接受，而且學點兒基本的西醫也不困難，還可得到較大經濟收益，中醫便自然而然地被丟棄了。

現在中西醫混業的一個重要認識誤區是，西醫是先進的現代醫學，中醫是落后的傳統醫學，西醫自然可以輕松掌握中醫，而中醫也要以西醫為本，將中醫作為補丁強化西醫。在這樣的觀念指導下，中西醫混業不僅是合理的，而且是醫學發展的必由之路。兩個醫學體系的傳統與現代之別被明確揭示了，但兩者間更重要的東方與西方文化的差異被忽略了。中西醫從認知模式、價值取向、技術路徑、療效評價、定價機制等各個方面均不通約，無法在一條軌道上正常運行。如果強制并行，勢必導致增加醫療風險與加速弱勢中醫消亡的嚴重后果。值得關注的還有一點，由于醫療環節的混業政策影響，中醫教育和中醫藥產業環節也發生連鎖性的適應性變化。中醫學院努力強化西醫內容，消減中醫內容，以保證畢業生更易于找到就業機構；而中醫藥企業生產重點偏向西醫適用，中醫不適用的產品，以增加商業利潤。這兩個果反過來又進一步強化因，惡性循環從此難以遏制。

西方以及韓國、臺灣等地一直采取分業治理的政策，對于保證醫療安全以及促進中醫師業務精進都發揮了積極作用。而且還有一點需要強調，因為西醫檢測技術中醫不能應用，反而能夠促進按照中醫醫理研發的診斷設備的發展。目前韓國的傳統醫學設備研發很有活力，而國內因為缺少使用的動力，相關領域則較為沉悶。為了加強分業治理的積極作用，減少其消極作用，可在兩件事情上下大功夫。一是在中醫按照自身原理與方法進行診療的前提下為中醫設立與西醫平等的醫療保險制度，包括按照中醫規范救治失敗，可以由中醫判定死亡，不宜按西醫理法強制規范中醫；二是采取對中西醫均公平的療效定價方法，而不是繼續沿用當下對西醫有利，對中醫不利的成本定價方法。當然這涉及復雜的醫改等深層問題，但現在已經到了看清方向，探索對策，積極推進的時候了。還有兩個歷史遺留問題需要說明：(1)對已經不能熟練運用中醫技能有效診療的西化中醫師，則采取定向分化的方式，或者回歸中醫，進行必要的強化進修訓練；或者走向西醫，也進行相應的強化進修訓練。(2)西醫院里的中醫科，按照中醫理法行醫，而中醫院里的西醫科室按照西醫理法行醫，如果需要結合，可通過相互會診或轉診解決，不宜簡單混用，以保證醫務人員的專業化技能水準。不必一刀切地要求中醫院和西醫院只能做一類醫學業務，管理體制上可以“一醫”，但在具體運行機制上需要“兩制”。筆者贊成陳其廣的意見，目前已經廣泛興起的整合醫學、中西醫結合醫學在理論研究上可以大力倡導，但在臨床實踐上需要謹慎進行，提高門檻，從業者需要中西醫學雙執照，如同西方從事科研的醫師需要MD與PhD雙學位一樣。一醫兩制是全方位的，需要中醫在教育、醫療、產業等多個環節全面采用中醫整體論認知模式確定教育方針，技術標準和行為規范，與西醫還原論模式形成同一個醫療管理體制下不同的運行機制，以保證兩個醫學體系按照各自的規律正常運行。在此基礎上，再借助市場需要和科學發展的推力漸進形成兩者自然分工、互動、合作的合理機制。

(二)療效定價機制

療效定價是保證一醫兩制的重要基礎，也是醫改的重要議題。長期以來，成本定價是醫療定價的基本模式，由于資本逐利的極端化發展，這一模式的弊端日益明顯，危害極大。某些新產品的出現并非為了增強診療效力，僅僅為了增加盈利。結果形形色色的高科技成果堂而皇之地進入市場，取代了依然有效，但利潤較少的舊產品。因為高科技，理所當然高成本、高價格，這就是世界性醫療成本攀升、醫療效果不顯的秘密。計算成本的依據是技術，技術背后的原理是科學，西醫主導著醫療市場的價格制定，而非主流的中醫只能依附于西醫，沒有話語權。一個奇怪的現象屢見不鮮，一些并未顯示強大效果的新藥因為利潤大，被眾多醫院引進，而許多效果顯著，但難以通過成本定價模式盈利的中醫診療方法被逐出醫院。越來越多的事實證明，不解決定價機制這個根本問題，醫療亂象與怪象就無法根除，醫改的愿景也將永遠是夢。

成本定價是舊工業模式的產物，它注重的不是知識，而是材料。在這個模式里，材料成本容易計算，知識成本不易計算，可以說是一個物大于人的模式。隨著知識經濟時代的到來，情況發生了翻天覆地的變化，物料已經不是主要成本的來源，知識成為成本的主體，最典型的便是軟件行業以及知識密集的各種服務業。評價其成本的依據是滿足市場需要的能力，人的價值得到空前體現，物的價值已經無足輕重。人的能力又可以分為技術能力與智慧能力，前者如通過制藥體現技術價值，這是一種物化的價值；后者如通過談話與非藥物療法治愈疾病來體現價值，這是一種非物化的價值。在成本定價模式中，物化的價值可以體現，而非物化的價值則難以體現，因此物化的產業得到發展，非物化的服務難以存在。簡便廉驗的中醫，于是乎被迫增加成本，向物化程度高的西醫看齊，否則只有出局。

在成本定價的框架內，不僅市場容易扭曲，而且道德也會淪喪。除了前面談到的價廉物美難以存在，低效高價可以橫行的市場怪象，還有為逐利舍公義的社會亂象。為了攫取暴利，通過合法定價機制侵犯消費者利益，同時以科學的名義維持一尊獨大的地位，排斥其它醫學體系參與定價的機會。如果采取療效定價的機制，這些弊端便可以自然消解。一方面科學文化多元化格局可以形成，合理的市場功能得以恢復，道德扭曲也能予以糾正。因為知識霸權已不存在，公平的價格討論有了可能。各種技術游戲不再有施展的機會，解決問題的真功夫可以大放異彩。各種醫療措施直指患者的核心需求，因為以療效定價格，多余的成本不被市場接受，技術過剩現象也自然銷聲匿跡。利用定價機制投機的企業不再有機會生存，一切都指向公平合理的目標：最便宜、最有效、最安全、最舒適、最體面的醫療方法將是王者。

(三)信息化實證與量化方法

療效定價機制的確立將是一場革命，盡管目前世界上已有一些探索，但還十分初步，需要在法律、經濟和科技等多個方面解決諸多難題。在這方面，中醫是能夠有所作為的。首當其沖的是療效評價。西醫評價的方法主要包括患者主觀陳述與客觀指標檢測兩個方面，其中檢測指標主要是與疾病關系密切的局部指征，整體狀況則依據主觀陳述。在成本定價模式中，療效評價的意義僅在于學術改進，方法選擇與人員技能評判，不存在剛性的利益博弈，故要求不高。但在療效定價模式中，定價的依據是療效，于是醫患之間的剛性利益博弈出現。從理性的角度看，主觀陳述已不可靠，檢測指標的價值也有了更高的要求。成本定價模式是利于醫者、不利于患者的模式，而療效定價模式則反了過來，利于患者而不利于醫者，這是傾向于保護弱者的原則體現。但不能從一個極端走向另一個極端，需要找到一個維護公平的實事求是的平衡點。此時，醫者成為弱者，因為他們必須拿出過硬的療效指標，不能濫竽充數。于是排除增加自身利益的不實患者主觀陳述，尋找保護醫者合理利益的適當檢測指標將成為關鍵中的關鍵。

在醫學實踐中，治療主要包括結構修復與功能恢復兩個大的方面，因此療效評價的標準也需要從這兩方面入手制定。外科主要需要涉及行為能力的修復指標評價，內科與理療則主要需要涉及功能水平的恢復指標評價。西醫指標在外科評價中占據主導地位，而中醫指標則在內科與理療評價中可占主導地位。但需要說明的是，中醫在這里應以現代化的檢測與量化方法作為評價的技術條件。不僅客觀公正，而且在學理上能夠與西醫和大科學進行順暢的溝通。還需要說明的是，雖然這時的中醫是現代化的，符合現代科學實證與量化的規范，但它同時也是與傳統整體論中醫學通約的，其基本形態是復雜性科學與智能化信息技術的新綜合。可見，因為療效評價的需要，中醫現代化勢必得到加速，而且方向也更加明確清晰。

什么是適用的中醫現代化模式？簡言之便是信息化實證與非線性解析[7]。以前按照西醫結構醫學模式進行中醫現代化的努力至今未能取得突破，而以復雜性科學與信息醫學觀念引導的另一視角的工作卻不斷取得積極成果，其中的突破口是經絡研究。自上世紀80年代中期開始，經絡研究便在國內大規模展開，經過攻關計劃與攀登計劃的組織，多學科學者加入了該項目的合作探索。但這一激動人心的領域也充滿困惑與爭議，其中最突出的問題還在于還原論與整體論的沖突。按照西醫還原論立場，沒有在顯微鏡下見到類似血管、神經那樣的有形結構，就不算發現了經絡。而以中醫整體論觀點看來，在體表通過生物物理學方法檢測到的聲、光、熱、電、磁信號，就是經絡存在的鐵證[8]。在理論界爭論不休的時候，實踐領域已經悄然前行，應用經絡檢測技術在養生方法評價，藥性觀察以及環境變化對人體的影響等方面已經出現一系列令人振奮的成果。沿著這條軌道繼續挺進，一定會在不遠的將來，建立基于中醫理論指導，采用現代科技方法的療效評價體系，為真正實現療效定價新模式做出中醫學的獨特貢獻。信息化實證與量化方法的建立是該模式能否問世的核心環節，一旦相關技術問題得到解決，其它關于衛生經濟學以及衛生法學的問題都會迎刃而解。