降低患者醫療負擔 控制醫院運營成本

方穎,賀劍茵,張敏,徐曉晰,邱偉

（上海市第二人民醫院，上海 200011）

0 引言

“看病難，看病貴”一直是困擾政府、醫院和患者的大問題，國家層面，衛計委曾經出臺多項政策，來緩解其矛盾。各地方衛計委和醫院也嘗試多種手段和方法，雖在一定程度上有所改善，但根本問題仍未得到解決[1]。

我院是一所二級甲等醫院，已有113年歷史，是中國人創建的第一所西醫醫院。目前開放床位502張，職工人數657人。由于醫院面臨整合，所以近年來無論硬件和軟件上都未有大的投入和發展，如何吸引患者，維持醫院運營效率，是醫院一直思考和關注的問題。筆者認為目前降低患者醫療負擔，提供高質量的醫療服務，吸引更多的患者來院就醫，同時降低醫院成本，增加效益，是醫院現階段最應該做的。

1 提供優質醫療服務，全方位多管齊下降低患者醫療負擔，提升患者滿意度

1.1 就地改造相關設施，保障患者就醫和住院期間的安全

醫療安全質量是醫院的生命線，我們醫院設施較陳舊，無中央空調，天冷時要啟動熱水汀來供暖，容易發生燙傷。病床的床檔是后續添加的，不易固定，曾發生患者從床上滑下骨折的不良事件。這些都是容易造成患者再度傷害，增加醫療費用和醫院支出的隱患。而醫院現狀也不可能進行大規模投入進行基建方面的改建。所以只能因地制宜以最小的投入來換取最大的效益，保障患者的安全。總務科對病房和門診所有的熱水汀都加了外保護層，宣傳科制作了醒目的標記，病房護士長把所有靠熱水汀的床都離熱水汀1米以上距離。同時對所有入院患者及其家屬都進行了告知，總務科也定時派人巡查熱水汀的管道。這些措施實施后再也未發生患者和家屬燙傷的情況。針對床檔固定不牢，我們的護士發明了安全隔離架彌補了原來的缺陷，在全院病房推廣使用，小成本換來了大收益，患者跌倒率明顯下降，還拿到了發明獎。針對醫院病房沒有廁所，在病房門診廁所安裝了呼叫鈴，增添了扶手，以備不時之需。

1.2 規范醫療行為，嚴密監控合理用藥，合理檢查

患者的醫療費用居高不下，很大程度上是虛高的藥價。醫院為此成立由院長掛帥的藥師管理委員會，紀委書記、藥劑科、醫教科、審計科、大科主任等多部門組成。對藥品的審批采購、招標采購、新藥的引進采用無記名投票，做到公正公平公開。制定各臨床科室藥品比例，宏觀調控。改革績效分配制度，把藥品收入剔除科室和醫生獎金考核分配。與科室和醫生簽訂合理用藥承諾書，每超過規定藥品比例1%，扣除科室績效考核分3分，每年有2個月超過，取消相關科室和醫生評優資格。還要進行誡勉談話。派臨床藥師入駐病房，跟隨醫生查房，給予用藥指導，根據藥敏結果，合理選擇分級使用抗生素，定期統計分析藥品用量，發現異常要及時查找原因，杜絕醫療行業的不正之風進入醫院。

在門診，利用信息系統設置警戒線，和不同資質醫生的處方權，控制大處方的情況出現。門辦、醫保辦與臨床藥師定期抽查門診處方，對于不規范不合理的處方進行公示。對于貴重藥的使用更是要醫師、藥師和患者三方確認后，方可使用，使用過程中嚴格監控，根據病情及時調整，從而降低醫療費用[2]。經過一系列的控制，醫院的藥品比明顯下降，門診平均住院次數較前也有所下降。醫生更主動站在患者角度上考慮用藥了。醫教科與醫保辦還加強門診和住院患者的病歷和病史檢查，對于重復檢查，過度檢查的費用不計入科室收入，并翻倍扣罰。

1.3 開展單病種結算和日間病房，減少患者住院費用和天數

我院是二級甲等醫院，收治的患者疾病相對單一，日常手術也以闌尾炎、甲狀腺、膽囊炎、疝氣為主。所以可以在外科試行單病種收費和日間手術。王沛陵[3]等對2013-2015年單病種結算數據分析顯示單病種政策對平均住院日、患者個人負擔的降低作用明顯。醫院可以根據實際情況經過科學數據分析，醫教科與臨床醫生制定完善的臨床路徑，與醫保支付方達成共識，啟用單病種打包付費模式，既可以規范臨床診療，又可以降低患者的醫療費用[4]。

同時根據患者不同需求，針對那些病情較輕，明確診斷的輕癥患者如放療、化療、小手術的患者開放日間病房，優先給予輔助檢查和化驗，日間病房進行標準化管理，醫院可以適當降低相關收費，這樣可以有效緩解住院床位緊張，以及有效床位使用率，控制低效住院。更重要的是明顯縮短了患者的住院日和治療天數，從而降低患者費用。

1.4 聯動社區醫院，延伸醫療護理服務

現代社會已經進入老齡化，作為一家二級醫院內科病房收治的患者大多是七八十的老年患者，以慢性病如慢阻肺，冠心病、哮喘等為主。急性期診治后往往會出現出院難的情況，患者后續的康復還有照護未得到落實，家屬會以各種理由延緩出院，人為的造成住院天數延長，醫療費用增加。此現象也是社會的熱點難點問題。醫院可以主動積極的與區域內的社區醫院進行聯動，建立暢通的雙向轉診制度，把穩定的患者轉入社區醫院的病房或者家庭病房由社區醫生進行后續的康復和上門問診。同時還可以與區域內的老年護理院進行對接，為患者和家屬提供后續養老服務，醫院的醫生定時上門進行查房，患者一旦出現病情變化及時可以轉入我院相關病房。

1.5 找準定位，提升服務，加快醫療中心的建設

作為二級甲等醫院，在硬件上和病人來源以及醫療水平和三級醫院不能相比，未來一年里我們將和區域內的另一所中心醫院、婦幼保健醫院、傳染病醫院合并成新的區域醫療中心，并成為九院醫聯體中的一員。分級診療和醫聯體建設是國家醫改的重點，在我國目前[5]有松散型、緊密型、縱向聯合與橫向聯合，同時存在兼并、托管、集團化等多種模式。無論哪種模式都希望能解決“看病難 看病貴”的根本問題，提升基層醫療的水平，讓社區醫院真正起到“掌門人”的作用，通過優質醫療資源共享，信息互通，提高診療效率，減輕患者負擔。所以未來的九院醫聯體內各個醫院應建立統一的信息平臺，成立檢驗中心、放射中心等多個診治中心，使患者的信息和各項報告都能互認。建立快速便捷的轉診通道，改進服務流程，提供高質量的醫療和護理服務，這樣就有效減少患者來回奔波的次數，減少重復化驗的機率，從而降低患者的費用，提升患者的滿意度[6]。

在降低患者醫療負擔的同時我們也要對醫院的運營加以關注，當前醫療市場競爭日益加劇，醫院對待患者也必須像服務行業對待顧客一樣，以“患者為中心”，滿足不同患者的需求，為他們提高優質低價有效的醫療服務。從而提高在醫療市場的競爭力，贏得更多的患者。但在政府投入有限，又要控制醫療費用過高過快增長的現狀，醫院必須通過控制成本來維持醫院的正常有效運營。

2 醫院全面實行成本控制，保證醫院正常運營和發展

2.1 大力宣傳醫院成本控制，讓每位員工樹立相關意識

隨著醫療體制改革的不斷深入，醫院面臨的經營壓力會越來越大，特別是對于二級醫院更是夾縫中求生存。所以首先要在醫院大力宣傳成本控制的重要性，院領導向每位員工講述醫院實際情況，讓員工意識到我們所面臨形勢的嚴峻，成本控制不僅僅是領導和有關財務部門的事，更是涉及到我們每位職工切身利益的大事。讓全體員工統一思想，人人都樹立成本意識，從自身做起，并把它深入到日常工作的每個細節。只有上下一條心，各部門各科室之間緊密配合才能最終推動全院成本控制的實行[7]。

2.2 精簡職能科室，后勤社會化，控制人力成本

醫院的人力資本可以說是醫院經費里一塊很大的支出，我們醫院是事業單位，嚴格按照國家標準為編制內和派遣員工支付例如公積金、養老金、保險金等五金一險，在加上每月職工的工資和獎金支出，可以說人力資本的付出占了醫院支出50%以上。所以在人力資源這方面我們應該做好配置規劃，定編定崗，嚴格控制計劃外用人[8]。對于院辦、黨辦、宣傳科、工會、團委等職能科室采取優化和整合。成立綜合辦，盡量壓縮和控制閑置人員，最大程度發揮行政職能效應。對于后勤崗位如門衛、保潔、駕駛、醫院的職工食堂，護理員等通過外包由專門的公司來管理。醫院和他們簽訂合同，說明相關考核細則和費用問題。這樣既節省人力，也降低了管理成本。而且專門公司提供的服務更專業，可以把護士長和有關人員從瑣碎的事物中解放出來，把更多的精力用在患者和醫院管理上。對于臨床和醫技科室的人員設置要按照業務量和學科發展有計劃合理設置，逐級聘用，確保科室正常運營和發展。

2.3 嚴格設備管理，減少不必要的資金投入和設備閑置

醫療設備是醫院業務發展和臨床診治的必要手段，可以說醫務業務很大一塊收入來自與設備檢查的費用[9]。這就會造成醫院科室盲目添置大型設備和各類儀器。這不但會造成患者醫療費用的上升，而且由于設備的維護保養都需要不菲的資金和人力，還有閑置造成的損耗等。會使醫療設備的成本大大上升。因此我認為醫院層面應該成立專門的設備管理委員會，有院長掛帥，設備科科長、臨床大科主任、財務科、紀委、醫教護理、信息等科成員參與。制定完善各項制度如《大型設備論證管理申請制度》、《設備保養維修制度》《設備報廢管理辦法》等。嚴把準入關，臨床科室添置設備一定要拿出充足的報告，如設備先進性、可行性、收益性、利用率等，再經專家委員會經過充分評估和論證。一旦通過，選擇專門平臺，陽光采購，貨比三家，進行高效合理的設備配置。日常做好設備的維護保養，延長使用年限，并把設備的折舊費，維修費計入科室成本，使科室成員愛惜維護各類設備，提高有效使用率。對于設備的報廢也要經過嚴格論證，避免隨意性導致的浪費。

2.4 加強醫用耗材和辦公用品管理，杜絕浪費

醫用耗材指的是醫院內消耗和使用頻率較高的相關醫療配件產品[10]。包括醫療器械有人工關節、止血鉗等，醫用耗材有紗布、針筒等。這些耗材在醫用使用量巨大，領用頻繁。在我院一般是由各科護士長或相關科室負責人每月拿材料本填寫領用物品，一般只填名稱數量，而對于具體價格并不完全知曉。物品的發放由材料科負責，由于每次申領數量大，一般也不會當面點清，多是由材料科送到各科室。包括辦公用品，消耗品、衛生用品醫院都采用這種申領方式。護士長們領取的數量一般也是憑經驗，多了就堆放在庫房，少了就再去材料科領用。對于每月科室真正需要多少數量的耗材和消耗品，以及花費了多少經費，護士長和相關負責人并不知曉。有些科室單獨需要的特殊耗材，往往和材料科說一下，就采購了，也不經過專門的會議討論。這里面存在著巨大的漏洞，容易造成國有資產的流失和不必要的浪費。醫院應該成立物資管理中心，把材料科和庫房歸入其中，對醫院耗材的申請領用發放集中統一管理。制定嚴格的規章制度，重新設計材料申領本，上面要有明確的材料名稱、規格、數量、價格、申請科室、領用人、審核人、發放人。醫用耗材要集中采購，可以通過招標的方式，以公平公正為原則，選擇經濟適用信譽良好的供應商，來降低成本[11]。同時控制醫用耗材的庫存數，降低庫存管理成本，保證耗材的充分流動和使用。科室負責人和護士長也要嚴格管理科室耗材，要明確科室每月計劃的申領數，避免領用太多造成的積壓和過期，避免隨意的浪費，特別是紙張、紗布等。

2.5 全院所有科室實行成本核算，提高醫院運營效率

我院雖說每年年初院長與各科室簽訂目標責任書，績效考核時會把人力成本和醫用耗材算入科室的成本，但計算的方式比較簡單也不夠科學和全面。對科室的成本控制制約并不是很大，所以我認為真正實行成本核算應該將科室的床位數、儀器的折舊費、水電費、維修費都算入，人力成本耗費更應該細化。只有把成本消耗與科室和個人利益緊密相連，才能更有效率，才會把節約成本真正落實到每個人的日常醫療行為中。

綜上所述，在新的醫療形式下，提供優質醫療服務，降低患者的醫療負擔，同時大力開展成本控制，提高醫院醫療資源的有效利用率，是每個醫院在激烈競爭的醫療市場上必須做到的。我們醫院在現有的情況下，雖然在信息建設和資金上不可能投入太多，但我們在觀念上，細節上還是可以有所作為。為患者提供優質低價高效醫療服務應該是我們所追求的。

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