分析腹腔鏡中低位直腸癌根治術保留盆自主神經的療效

孫艷華，李明，董路，李超

（河北省滄州市人民醫院，河北 滄州 061000）

0 引言

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是一種最為常見的消化道惡性腫瘤，發病率僅次于胃癌和食道癌。其中中低位直腸癌大約可占直腸癌的70%-75%[1]，由于其位置較低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷，但其位置深入盆腔，解剖關系復雜，治療較為困難。為探討腹腔鏡中低位直腸癌根治術保留盆自主神經的臨床效果，現將我院收治的32例中低位直腸癌男性患者的臨床資料報告如下。

1 一般資料

抽取的32例中低位直腸癌患者均為已婚男性或有固定性伴侶；年齡25-50歲，平均42歲；病程1個月至2年，平均6個月；術前均能正常進行排尿及性生活；術前經腸鏡檢查腫瘤下緣均距齒狀線5.0-10cm；病理顯示為直腸原發腺癌；B超及CT檢查確定腫瘤局限于腸壁，無肝臟等遠處轉移病灶；Dukes分期：A期者6例、B期者12例、C期者14例。

2 治療方法

所有患者均取頭低臀高15°膀胱截石位，給予靜脈聯合氣管插管全麻；對照組切口取在臍上2cm繞臍右側至恥骨上正中，觀察組常規四孔法建立氣腹進鏡探查后決定手術方式（以Dixon術為例）：鏡下超聲刀切開乙結腸內側系膜根部，清掃根部淋巴脂肪，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈，切開乙結腸兩側及直腸上段系膜，游離乙結腸和直腸至腫瘤下方5cm以上。后方自骶前間隙腹下神經淺面向下分離，注意保護雙側腹下神經；兩側沿直腸系膜疏松間隙內行走，前方分離直腸間隙，于腫瘤下方裸化直腸系膜5cm后用切割縫合器切斷直腸。下腹橫行小切口，將近端切斷腸管自切口提出，于腫瘤近端10cm游離裸化腸管，切斷后移除，近端腸管縫扎吻合器底針座，從肛門口進吻合器行直腸-結腸吻合。

3 治療結果

近期排尿功能障礙的發生率觀察組為18.8%，對照組為43.8%；遠期排尿功能障礙的發生率觀察組為0%，對照組為6.3%（術后1周不能自主排尿者為近期排尿功能障礙，持續到術后6周仍不能自主排尿者為遠期排尿功能障礙）[2]；術后患者的勃起障礙和射精障礙的發生率觀察組分別為25.0%、31.3%，對照組分別為68.8%、75.0%（射精功能評價標準：Ⅰ級-有射精功能，精量正常或減少；Ⅱ級-有射精功能障礙的逆行射精；Ⅲ級-完全喪失射精功能。勃起功能評價標準：Ⅰ級-患者在術后完全可以勃起，與手術之前沒有差異；Ⅱ級-患者在術后能部分勃起，與術前能力相比有所下降，硬度減弱；Ⅲ級-完全喪失勃起功能）[3]；術后3年局部復發率和術后5年生存率：觀察組分別為6.3%、75.0%，對照組分別為18.8%、56.2%。

4 討論

盆腔自主神經包括交感神經與副交感神經，二者與軀體神經的共同支配和相互協調決定著患者排尿功能及性功能是否正常[4]。

交感神經纖維源于交感神經節（T12-L2），分為兩條通路（1）上腹下叢：呈網狀分布的上腹下叢，繞過腸系膜下動脈根部，在主動脈末端分叉處的前方分成左右兩束腹下神經（骶前神經）；（2）骶交感干：是腰交感干的延續。射精功能由交感神經控制。副交感神經源于S2-S4內臟傳入纖維，于骨盆神經叢下角構成盆內臟神經，主要控制勃起和排尿功能。其節后纖維參與構成盆腔神經叢，繼發出分支形成直腸叢、膀胱叢和前列腺叢等次級神經叢。因此腹下神經受損會引起貯尿和射精障礙，骨盆內臟神經受損會引起排尿和勃起障礙[5]。

中低位直腸癌是指腫瘤下緣距齒狀線5-10cm的直腸癌。以往中低位直腸癌的臨床治療是以開腹手術切除為主要方法[6]，其優勢在于可將腫瘤組織完整切除，從而大大降低術后直腸癌復發率和患者死亡率，從而顯著提高患者生活質量[7]。開腹手術雖具有一定治療效果，但由于病變位置較低，術中必然會涉及盆腔自主神經[8]，如在術中不能很好保護，導致盆自主神經受損將會直接影響到術后患者排尿及性功能。

近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術已經廣泛應用于直腸癌的治療中，其手術特點是能夠在清除腫瘤、淋巴結的同時保護直腸系膜的完整性和避免盆腔神經的損傷[9]。臨床實踐表明，只有術中主動地區分辨別出盆自主神經并給予細心保護避免其受到損傷，才能對患者術后能否維持正常良好的排尿功能及性功能起到盡可能好的積極效果，提高患者的生活質量。統計顯示，如果術中不特意保護盆自主神經，男性患者術后陰莖勃起功能出現完全障礙或部分障礙者約達60%-100%，喪失射精功能者則可達90%-95%之高[10]。

綜上所述，腹腔鏡中低位直腸癌根治術保留盆自主神經對于患者排尿功能以及性功能具有較好的保護效果，可明顯提高患者術后的生活質量。

[1] 桂春,劉慶宏.保留盆腔自主神經的中低位直腸癌根治術（附42例分析）[J].臨床醫藥實踐,2010,19(2):105-107.

[2] 田衍,羅華友.腹腔鏡下低位直腸癌手術中保留盆腔自主神經的臨床療效[J].中國老年學,2013,33(2):308-309.

[3] 孫慶旭,嚴茂軍.保留盆腔植物神經直腸癌根治術對術后性功能和排尿功能的影響[J].中外醫療,2011,30(20):18-19.

[4] 王亞儒,李超敏.中低位直腸癌根治術中保留盆腔自主神經對男性排尿及性功能的影響[J].中國現代普通外科進展,2016,3(19):234-236.

[5] 王海全,張林.直腸癌根治術性功能保護研究進展[J].中國現代普通外科進展,2014,17(3):210.

[6] 余培.直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除術療效分析[J].中國現代普通外科進展,2015,18(4):314.

[7] 黃誠,李永翔,陳本鑫.腹腔鏡與開腹保留盆腔自主神經的低位直腸癌根治術對男性性功能的影響[J].實用醫學雜志,2015,14(31):2291-2294.

[8] 蔣富兵,盧錦君.腹腔鏡直腸癌根治術保留盆腔自主神經評價[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(11):43-44.

[9] 洪新凱.保留盆腔自主神經根治術對男性低位直腸癌患者性功能和排尿功能的影響[J].白求恩醫學雜志,2017,5(15):589-590.

[10] 宋學舜.保留盆腔自主神經對低位直腸癌根治術男性患者排尿及性功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(17):83-84.