標準化病人在中醫領域教學考核中應用的研究進展※

于宗良 鄭云鳳 林英舉 徐 喆 劉洪苗 張媛媛

（天津中醫藥大學中西醫結合學院，天津 300193）

標準化病人（standardized patient，SP） 也稱模擬病人（simulated patient），是指經培訓后，能夠表現出患者的臨床癥狀、體征及病史，而接受臨床檢查以表現真實臨床情境的從事非醫療工作的正常人或輕癥患者[1]。

應用SP最主要的目的，是使學生在臨床前，通過SP練習各種溝通技巧及臨床技能；受過回饋訓練的SP也會對學生的表現給予意見反饋。多名學生“重復利用”同一SP學習相同的技能，解決了評價標準不一的問題，同時緩和教學資源的緊張；對教師而言，SP能依照教學上的需求，配合上課時間來演出，比真正的病人有更大的彈性。

SP的概念自美國誕生后，為世界多個國家廣泛使用。我國中醫院校應用的SP目前主要由各醫學院校獨立培訓SP團隊，主要應用于基礎及臨床課程的實踐教學，涉及專業多、科目多，另外還廣泛應用于結課考核、多站式臨床考核當中，但由于起步較晚等原因，目前仍有部分問題制約了我國中醫領域SP的發展[2]。近年來我國中醫領域SP有一定研究成果，但尚沒有系統性的總結，本文就此進行展開。

1 SP在中醫領域教學中的應用

1.1 SP在中醫基礎課程教學中的應用

1.1.1 中醫診斷學 中醫診斷學作為中醫專業中實踐性較強而又必不可少的主干課程之一，發揮從基礎向臨床過渡的“橋梁”作用，因而在中醫診斷學課程中，運用包括SP在內的實踐教學也成為近年的應用方向，并已取得了一定成效[3]。

在教學資源緊缺、病人配合缺乏、臨床見習效果不佳的現狀下，依靠SP可以增強學生的診斷技能，改變學生“死讀書，讀死書，高分低能”的現象[4]，也使得學生對中醫診斷學的具體內容有更深刻的理解。

袁肇凱等[5]根據教學過程的具體應用，將SP分為四類，分別用于診法、病癥、診斷指導和診斷評估等，對SP的劇本編寫、選拔與培訓及實施等流程進行細致地記錄，說明在中醫診斷學方面，SP目前已初步具備廣泛應用的標準。同時也有將SP與PBL教學、案例教學、見習體驗等其他教學方法相結合用于中醫診斷學的教學實踐，成效良好[6]。

而在另一方面，將真實患者引入教學中擔任SP應用于中醫診斷學教學中，也是近年來的研究方向之一。在實踐中，該教學方式可以增強病歷真實性，使四診的資料更加貼近真實[7-8]，避免陽性體征模擬不全的限制，具有一定的優越性。

1.1.2 針灸學 針灸學是中醫專業的理論課之一，同時也組成了中醫學大類下的一門二級學科針灸推拿學的大部分內容。其教授內容多、學習難度大、與實踐相關度高等特點大大增加了學生的學習壓力，尤其是刺灸法部分的各種操作靈活奇妙，在這種情況下，單憑老師講授難以培養學生在針灸學方面的臨床思維及基本技能[9]。將SP引入針灸學教學中是解決該問題的重要舉措之一。

劉密等[10-11]認為SP能準確表現臨床典型患者的大部分癥狀和體征，其對針灸學臨床實踐教學環節和培養中醫學生針灸臨床思維具有非常重要的意義。另有學者通過將學生隨機分組的方式，對SP教學組和傳統教學組進行針灸學理論與操作測試，驗證了SP應用于針灸學教學中的優勢，認為SP有助于促進學生臨床思維的形成和動手能力的提高，提高學生應用知識解決問題的能力[12-13]。

而作為提高針灸學實踐教學水平的重要舉措，SP應結合教學理念改革、網絡平臺搭建、實踐考核體系構建等方式，提高學生學習主動性、增強動手能力，以完成應用型人才的培養[14]。

1.2 SP在中醫臨床課程實踐中的應用

1.2.1 中醫內科 SP在中醫內科的臨床教學、技能實訓與科室實習中扮演著重要的角色，廣泛應用于高職高專、普通本科等研究層次[15]。且在各?？浦杏兴婕?，如中醫肛腸科、心血管內科等。

SP在中醫內科學應用方面的主要進展在于臨床典型案例的確定及情景劇本的制作。目前主要從《中醫內科學》每個系統的病證中選擇2～3個病種的案例作為臨床典型案例，由專業教師或醫師撰寫病案素材，同時與SP共同編寫情景劇本[16]。且SP的應用多與直接觀察法（DOPS）、大學研究討論課SEMINAR、PBL[17-18]等多種教學方法共同使用，以提高SP的應用效果。

在學生對SP教學法的反饋中，可以得到滿意度較高、提高學習興趣效果優良等結論，但同時學生也對SP的專業理論水平提出了一定程度質疑[19]。

另外，學生標準化病人（SSP）成為近年來SP在中醫內科學方面應用的研究方向之一，并出現“自編自演”的學習方式，解決了傳統SP培養周期長、耗時耗錢的問題[20]，同時作為表演者的SSP也能夠在學習過程中，對中醫內科學的知識進行鞏固并與臨床進行聯系[21]。研究生標準化病人也出現在中醫內科學的臨床教學實踐中，并有確切的提升實踐操作能力的教學效果[22]。

1.2.2 中醫婦科 中醫婦科學主要研究女性特有的生理、病理以及生育調控等內容，與其他器官系統相比，女性生殖系統是話題較為敏感，常涉及性病治療、夫妻關系等隱私問題，患者依從性差，臨床問診得到的結果常存在質疑[23]，學生見習難度大，學習機會相對較少。

對此，主要可以采取強化技能訓練、標準化病人問診訓練、多種教學方法聯合應用[24]等方式。

李娟等[25]通過對照實驗證明，在中醫婦科方面，相較于傳統教學方法，結合SP教學法能顯著提高學生的學習興趣、學習效率，增強學生技能掌握程度與理解記憶水平，培養臨床思維能力。黃巍等[26]也在見習帶教中運用SP等方式獲得了較好的效果。

除中醫內科外，SSP在中醫婦科學方面也逐漸形成了較完整的培訓體系[27]。同時，隨著中醫向世界的傳播，留學生教育中SP的雙語化出現于中醫婦科學的教學[28]，這對SP的素養提出了更高的要求，也代表了教學的客觀需要，值得向多科室推廣。

1.2.3 其他科室 近年來SP在其他臨床課程中也多有應用，體現了SP在中醫領域中日益廣泛的應用，但相比于中醫內科與中醫婦科，研究數量少、范圍少，部分科目缺乏臨床對照是其重要問題。

在中醫外科學方面，劉靖等[29]通過對80名實習生進行對照試驗，認為SP教學組在問診內容和問診技巧考核方面優勢顯著，其他如查體等成績無統計學差異。劉暢等在引入SSP后表示在實踐過程中學生提高了臨床技能，同時SSP也豐富了自己的知識庫，夯實了臨床技能知識[30]。

而作為最具中醫臨床優勢的科目之一，中醫男科學中SP的應用在一定程度上彌補了中醫院校學生接觸病例少，中醫基礎及應用中醫診治能力不足的缺陷，不失為有意義的嘗試[31]。

在中醫骨傷科方面，蔣科衛等進行了具體的實踐并詳細描述了其過程[32]。而曾平等[33]則認為其符合中醫骨傷科臨床實踐教育的需求，是未來中醫骨傷科醫學教育發展的趨勢。另外，中醫全科醫學研究生的培養中，SP作為其完善教學制度的方法，也成為研究的方向之一[34]。

1.3 SP在護理學中的應用 SP在護理學教學實踐中應用科目廣泛，涉及多個教學層次。其招募、培訓、應用等流程較為完善[35-37]。

目前SP在護理學中應用的研究多集中于教學實踐的對照試驗，其實驗結論相似或均認為SP組學生學習的主動性與積極性較強，SP教學方法在提高學生的基礎護理操作能力及語言溝通能力，培養學生的職業責任感等方面有確切教學效果[38-41]。施月仙等[42]進行系統評價同樣印證了該觀點。

同時，SP在護理學中的應用也在高職高專院校有一定應用，成為其教學改革的方式之一[43]。

2 SP在中醫領域考核中的應用

SP在醫學教學與評估上扮演著極其重要的角色，而部分發達國家已經將其應用于醫師執照考試、各類臨床技能考試之中，我國SP發展較晚，但在考核當中，SP越來越成為其重要方式。目前，我國SP在考核中的應用涉及中醫多個科目，但其應用與研究主要集中于護理學的?？平Y課考核、多站式考核及崗前培訓，發展較為成熟。

2.1 結課考核 中醫內科、診斷學的結課考核中多有SP的參與，而在中醫外科、中醫婦科中僅稍有提及[11.44-45]。應用SP對臨床技能進行考核不僅能夠實現對傳統筆試中溝通表達、行為舉止等難以量化的項目進行評分，還可以使評分標準趨于一致，從而使考核評估的結果客觀公平。應用SP的考試經驗充分證明了其在臨床技能考核中無可比擬的優勢。

2.2 多站式臨床考核 客觀結構化臨床考核，又稱為多站式臨床考核[46]，是由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規定時間內依次通過各個考站，對站內的SP進行檢查并接受站內考官的提問，提出診斷結果及處理方法，并獲得測試成績。

這一考核方法具有能從知識、技能和態度多方面對學生的臨床能力進行考核的優點，目前廣泛應用于結業考核及資格考核中，其中在中醫領域中，以護理專業的OSCE考核研究最為深入成熟。魯劍萍等[47]通過護理本科生及教師對OSCE實施的評價認為該方法可以使護生充分展示自己多方面的能力，避免一次考試片面評價護生能力的弊端。提出將OSCE作為考試項目的基礎，依據醫院實際情況、護生培養要求等設計考站，以適應護理學科的發展。

在護士?？婆嘤柵c考核中也出現了SP的應用，通過評價，考核效果良好，對政策出臺后醫師的規范化培訓和專科培訓展現了良好的前景[48]。另外，隨著OSCE在崗前培訓的發展，SP的應用領域日益廣泛。

3 SP在中醫領域中應用的不足及原因

盡管SP在中醫領域中有較為廣泛深入的應用，但目前尚存在一定問題如：（1）部分陽性指標難以模擬，以中醫診斷學四診為例，除問診外，望診中的望神、望色[49]，脈診及舌診均難以通過目前的SP教學方式解決；（2）培訓質量參差不齊，專業知識水平受到質疑[19]；（3）培訓周期長、難度大，耗費院校資源卻流失量大，這一點使得各醫學院校的實踐教學資金更加不足，限制了SP的研究與應用；（4） 標準化病人年齡大、學歷低。

究其原因，除教學方法用時較短，尚未成熟外，教學實踐資金不足、積極性低使其主要原因[12，15]。

4 總結與展望

目前我國中醫領域中SP應用較為廣泛，在部分科目上已經形成了較為成熟的體系，且有臨床及對照試驗驗證其確切教學效果，隨著規范化培訓及?？婆嘤栒叩某雠_，SP的發展與應用研究將是實踐教學中重要的研究方向之一。但完全取代傳統的見習教學模式尚不具備條件，另外目前存在的一些問題，例如科室發展不均衡及SP本身的不足等，也是目前SP研究的重點。

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