從氣絡病變探討特發性肺間質纖維化的治療※

王春榆 張 煒

（1 上海中醫藥大學曙光臨床醫學院，上海 201203；2 上海中醫藥大學附屬曙光醫院肺病科，上海 201203）

特發性肺間質纖維化（IPF） 是一種慢性、進行性、難治性疾病，發病率逐漸上升[1]。在古代文獻中，并沒有與特發性肺間質纖維化完全對應的病名，但根據其干咳、進行性呼吸困難，活動后明顯等癥狀的臨床表現，可將其歸屬于中醫“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“肺脹”“短氣”等范疇，然根據其慢性性、持續性等特點，現代醫家頗傾向于歸屬為“肺萎”“肺痹”?，F對其治療的研究頗多，但尚未有明確的治療方案及治療藥物，現立足于中醫理論，以絡理論為指導，基于氣絡病變治療本病進行綜述。

古人云：“絡以通為用”，然非祛瘀通絡即為“通”，而通補養榮氣血通暢亦為“通”，正如《醫學真經》所言:“通絡之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛則助之使通，無非通之法也?！?/p>

1 氣絡虛者宜通宜補

《素問·陰陽應象大論》言:“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，在《臨證指南醫案》 中葉天士認為“大凡絡虛，通補最宜”“治當通補絡脈”，而通補之法為“初補氣血之中，必佐宣行通”，主張“氣虛則補中以行氣，血衰則養營以通絡”。常用黃芪、附子等益衛通陽，桂枝調和營衛，加用遠志、羌活祛痰化濕通絡，姜黃活血通絡。晁恩祥教授[2-3]認為肺間質纖維化總由肺氣虛損所致，疾病日久入絡入血，瘀血阻滯、氣陰兩虛。治療時強調宣肺平喘、活血化瘀、補益肺腎等原則，治療巴戟天、枸杞子、山萸肉、淫羊藿、芡實等調補肺腎，地龍、五味子等納氣平喘，丹參、地龍、當歸活血化瘀，白果、炙麻黃、杏仁、枇杷葉、紫菀等宣肺平喘，化痰止咳。鄭煒東[4]認為從絡論治肺間質纖維化，治療上應以益氣養陰為本，重視活血通絡，補中有通，通中有補，通補并施。同時臨床上常因外感六淫、情志失常等原因誘發致病情加重，使痰、瘀、毒邪等阻滯肺絡，應隨證加減治之。而通肺絡則以辛味藥為主。鄭煒東等[4]認為基于絡病理論肺纖維化，通補肺絡是治療肺纖維化的基本治則，分期論治是治療肺纖維化的關鍵環節，從毒論治是治療肺纖維化新的治療方向。翟華強等[5]認為基于“肺虛絡痹”的基本病機提出清熱化痰通絡、益氣活血通絡兩大治則，概因絡以通為用，祛除絡病之因以利絡脈通暢，通補榮養以恢復氣血流暢，皆可調整絡病病理狀態，達到“通”之目的。

2 氣絡瘀者宜通

氣絡瘀者，即為“不通”，痰凝、瘀血痹阻肺絡，而瘀血日久可化熱傷津，故化痰活血通絡為基本治療原則。

2.1 化痰通絡 然對痰凝阻絡，應以化痰通絡之法，而化痰之法縱多，如健脾化痰、清熱化痰等，肺絡病常用祛濕痰通絡藥如天南星、白芥子，祛熱痰通絡藥如天竺黃、鮮竹瀝、絲瓜絡。又清代周學海言：“治痰必用破瘀，……”故化痰藥中可酌加破瘀之品，如三棱、莪術等。如郭芳等[6]以補益肺氣，祛除痰濕，活血通絡之中藥復方治療IPF的機制可能為降低血清TCF-β1、TNF-a的表達。此外，細胞凋亡、免疫炎癥等方面的研究也有部分學者開展。顧其瘀而日久化熱傷津，《讀醫隨筆·論咳嗽》言：“養液行瘀”清熱養陰之品應斟酌加減。張雪等[7]自擬具有宣肺止咳、清熱化瘀作用的達絡肺仙飲 (炙麻黃、白果、炒杏仁、黃芩、桔梗、浙貝母、川芎、生甘草等)配合強的松治療特發性肺間質纖維化患者30例，治療3個月后癥狀有明顯改善(P＜0.05)，肺一氧化碳彌散量有升高的趨勢，但無顯著性差異，結果顯示達絡肺仙飲為提高肺纖維化患者的生活質量提供了新的治療思路。楊超[8]從痰瘀論治本病，治療重在化痰祛瘀，選用杏仁、蘇子、前胡、桔梗、炙紫菀、炙款冬花、陳皮、枇杷葉、云霧草、魚腥草、七葉一枝花等化痰藥。

2.2 活血通絡 對于瘀血阻絡，活血通絡之法不可少，而現代醫者對本病治療上運用活血法眾多，中藥中的許多活血藥常常可減輕肺間質纖維化，如水蛭[9-10]、當歸[11]、銀杏葉[12-13]等。且中藥復方以活血為主者也可用于肺間質纖維化的治療，如鱉甲煎丸[14]可能通過下調CTGF含量來阻斷膠原纖維的過度增生，進而延緩肺纖維化的進程。許朝霞[15]采用由黃芪、銀杏葉、枳實、水蛭4種藥物組成具有活血化瘀之功的化纖方治療大鼠肺纖維化模型。治療后，大鼠體內的谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)和超氧化物歧化酶 (SOD)活性顯著升高，而丙二醛 (MDA)含量顯著下降，推測化纖方可能通過增加GSH-PX、SOD等氧自由基清除劑的含量，降低MDA等氧自由基代謝產物的不良影響，以調控體內氧化-抗氧化系統平衡，減輕肺纖維化。

2.3 清熱養陰之品 然對瘀而化熱或失治誤治之傷陰者，清熱養陰之品不可少。顧燕蘭[16]研究養陰清肺湯 (貝母、麥冬、生地黃、牡丹皮、生甘草、薄荷、炒白術、玄參)對肺纖維化大鼠轉化生長因子的影響，結果表明，養陰清肺湯能夠通過降低實驗性大鼠肺組織TGF-M水平，減輕肺纖維化大鼠肺泡炎及肺纖維化，從而達到治療肺纖維化的目的。曹世宏[17]認為該病與中醫“肺痿”相似，病機主要是肺燥陰傷和肺氣虛冷且夾有瘀血，治療上以滋陰清熱、健脾溫肺、活血化瘀和利水為其治療大法，方中主藥多用太子參、黃芪、百合、生地黃、玉竹、麥冬、五味子等，伍入丹參、川芎、當歸等活血藥和防己、澤瀉等利水藥，應用該法治療10余例肺纖維化患者，獲得了較滿意的療效。張煒等[18]在生地黃對特發性肺間質纖維化基質重建調控作用的實驗研究中發現生地黃對IPF基質重建的調控作用是通過抑制TGF-β1細胞因子，從而減少ColIII的異常沉積而產生的。蔣玉宇等[19]觀察了養陰藥 (地黃、麥冬)對肺間質纖維化大鼠細胞因子網絡的干預作用，發現地黃、麥冬在肺纖維化形成過程中通過多環節、多靶點調節細胞因子網絡，而且生地黃與麥冬的組合更具有優勢。

3 通絡宜味辛

《本草經疏》云“五味之中，惟辛通四氣”，葉天士云“氣辛則通”“辛香流氣”“辛香走竄”“非辛香無以入絡”，故通絡當以辛味為主。葉氏創立了辛味通絡諸法，認為“辛散橫行入絡”“絡以辛為泄”，其旨辛藥走竄，無處不到，一般補益活血藥不能達，辛味藥物不僅可引益氣活血之藥達于病絡，又可通絡以引邪外出，故其通絡法以辛味為主，陳云認為[20]肺絡病常用的有辛溫通絡之桂枝、細辛、薤白，辛潤通絡之當歸尾、桃仁等，辛香通絡藥麻黃。吳銀銀等[21]在治療本病時認為半夏具有化痰散結之功，“半夏色白而味辛，故能為肺經燥濕之藥……辛中帶澀，故能疏而又能斂也。又辛之斂，與酸之斂不同，酸則一主于斂，辛則斂之中有發散之意，尤與肺投合也。”唯宜生用其效方宏，一般劑量9～15 g并無僨事者，病情緩解后可用法半夏；并根據痰的性質配以它藥，如熱痰合黃芩、桑白皮、蒲公英、金銀花等，如半夏配黃芩則治“火痰、老痰”；濕痰合陳皮、半夏、厚樸、茯苓等；燥痰合沙參、麥冬、紫菀、杏仁等；寒痰合桂枝、附子等。

4 調補他臟通絡

對于內邪干肺絡致氣絡損傷而致本病，吾師張煒教授通過四診合參辨證論治，多以調補他臟為基本治療原則，對于氣血虛者多用培土生金法，因脾為肺之母，經言虛則補其母，臨床多用黨參、生炙黃芪、山藥、薏苡仁、秫米等補脾胃之品，然亦加蒼術運脾，對于氣滯多調肝氣，多用郁金、柴胡等調肝氣，因肝以血為用，故酌加芍藥、當歸柔肝之品，吾師考慮本病為慢性進展性疾病，且久病多瘀，故治療本病時亦常使用橘絡、絲瓜絡通氣絡。通過調補他臟加之通氣絡的方法治療本病，對患者癥狀及疾病的控制都取得了滿意的效果。

5 結語

中醫從氣絡論治肺間質的認識及中醫藥在防治肺間質病的實驗研究方面取得了很大進展，在治療上，結合現代醫家對本病研究及臨床經驗，以“氣絡虛者宜通補”“氣絡瘀者宜通”“通絡宜味辛”為原則治療本病，取得了滿意的療效。吾師張煒教授在治療本病時認為氣損傷亦與“他臟失調，內邪干肺絡”相關，治療上以“調補他臟通絡加之祛邪”為原則，在癥狀及控制疾病的進展上取得滿意的效果，故從氣絡論治本病前景令人鼓舞，也為臨床治療本病拓寬思路，期待中醫藥對肺纖維化能取得更好的效果。

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